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Formulaire de demande eu me decin systeme automatique pdf

MINISTÈRE DE LA FÉDÉRATION WALLONIE-BRUXELLES Administration générale de l ? Enseignement AGE Direction générale de l ? Enseignement non obligatoire et de la Recherche scienti ?que DGENORS Direction de l ? agrément des prestataires de soins de santé Cellule professions des soins de santé universitaire Rue Adolphe Lavallée - Bruxelles Centre de Contact ?? agrementsante cfwb be FORMULAIRE DE DEMANDE DE RECONNAISSANCE PROFESSIONNELLE Nom de naissance prénom adresse de correspondance Rue n Localité Code postal Nationalité actuelle TITRE PROFESSIONNEL MEDECIN SYSTEME AUTOMATIQUE Date de naissance Sexe M F Téléphone Email Pays qui a émis le diplôme Date du Diplôme Pays dans le s quel s l'appliquant est actuellement autorisé à exercer Date et signature Documents requis Lettre de motivation et mentionnant clairement votre adresse de correspondance Copie certi ?ée conforme du diplôme ou de l ? attestation provisoire de réussite accompagnée d'un certi ?cat délivré par l'autorité compétente attestant que le diplôme est conforme à l ? article de la Directive européenne CE relative à la reconnaissance des quali ?cations professionnelles Copie de la carte d ? identité ou du passeport en cours de validité Un extrait du casier judiciaire ou une attestation de bonne vie et m ?urs délivré par l'autorité compétente de l'Etat membre d'origine ou de dernière résidence Ce certi ?cat doit avoir moins de trois mois et être présenté en original Un certi ?cat original de l ? autorité disciplinaire certi ?ant que vous n ? avez pas encouru de sanctions disciplinaires dans le cadre de votre exercice professionnel Ce certi ?cat doit avoir moins de trois mois et être présenté en original Dans le cas o? il n ? existe pas d ? ordre professionnel une attestation de bonne conduite sur l ? honneur rédigée et signée par le demandeur CATTENTION Les documents originaux fournis dans le cadre de cette demande ne seront pas restitués Par conséquent veuillez envoyer des copies conformes des originaux sauf lorsqu ? il est explicitement mentionné que l ? original doit être présenté Si nécessaire nous nous réservons le droit de vous demander des documents et informations supplémentaires Les documents qui ne sont pas établis en français devront être accompagnés de leur traduction jurée originale Le présent formulaire et les pièces justi ?catives sont à renvoyer à l ? adresse suivante MINISTÈRE DE LA FÉDÉRATION WALLONIE-BRUXELLES Administration générale de l ? Enseignement AGE Direction générale de l ? Enseignement non obligatoire et de la Recherche scienti ?que DGENORS Direction de l ? agrément des prestataires de soins de santé Cellule des professions des soins de santé universitaire Rue Adolphe Lavallée - Bruxelles B? timent Les Ateliers ? - è étage - Bureau F C