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Imprime 2022 IMPRIME RELATIF AU VERSEMENT DU SUPPLEMENT FAMILIAL DE TRAITEMENT A RENVOYER EXCLUSIVEMENT PAR VOIE POSTALE A DSDEN DU JURA Service SIG D rue Charles Ragmey LONS -LE- SAUNIER CEDEX POUR LE JUIN NOM PRENOM GRADE AFFECTATION - DEPARTEMENT Je pe

IMPRIME RELATIF AU VERSEMENT DU SUPPLEMENT FAMILIAL DE TRAITEMENT A RENVOYER EXCLUSIVEMENT PAR VOIE POSTALE A DSDEN DU JURA Service SIG D rue Charles Ragmey LONS -LE- SAUNIER CEDEX POUR LE JUIN NOM PRENOM GRADE AFFECTATION - DEPARTEMENT Je perçois le supplément familial de traitement pour ? ? enfant s de moins de ans Nom prénom ?? J ? assure la charge e ?ective et permanente de mon ou mes enfant s Si vous vivez seul e et élevez seul e votre ou vos enfants s cochez cette case ?? Sinon Indiquez la situation professionnelle de votre conjoint ou concubin ?? Exerce une profession libérale ?? Salarié e du privé ?? Autre A préciser ?? Fonctionnaire ou salarié e d ? un établissement public ou d ? une entreprise publique ex EDF SNCF Banque de France Si vous avez coché cette dernière case joindre une attestation de l ? employeur de votre conjoint ou concubin précisant qu ? il ou elle ne perçoit pas le supplément familial de traitement Cette attestation n ? est pas nécessaire si votre conjoint ou votre concubin est fonctionnaire de l ? Education nationale et géré par l ? inspection académique Doubs Jura Haute-Saône Territoire de Belfort ou le rectorat de BESANCON En e ?et le contrôle sera e ?ectué directement par le service gestionnaire mais renseignez toutefois les rubriques suivantes ?? Je n ? assure plus la charge e ?ective et permanente de mon ou mes enfant s car ma situation familiale se trouve modi ?ée depuis le ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? pour le motif suivant ?? Divorce ?? Séparation de fait ?? Séparation de droit ?? Dissolution de PACS ?? Cessation de vie commune concubins Joindre toutes les pièces justi ?catives copie de l ? ordonnance ou du jugement ? Nom et prénom du conjoint ou concubin Corps ou grade Etablissement ou service d ? a ?ectation Responsabilité de l ? agent alinéa de l ? article - de la loi n - du avril Lorsque l ? agent omet de prévenir l ? administration d ? un changement de situation personnelle ou familiale c ? est le délai de prescription de droit commun qui s ? impose en l ? occurrence ans De plus si l ? agent transmet de fausses informations lui permettant d ? obtenir un avantage ?nancier indu il n ? y a pas de délai de prescription puisque les décisions obtenues par fraude établie dans le respect de la procédure contradictoire peuvent être retirées à tout moment et qu ? il incombe à l ? administration d ? en tirer toutes les conséquences légales Je soussigné ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? certi ?e sur l'honneur que les renseignements portés sur ce document sont exacts Je m'engage à faire conna? tre immédiatement par écrit au service du SIG D de la