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Sortie Allianz Suisse Société d ? Assurances sur la Vie SA Prévoyance professionnelle Avis de sortie Personne sortante Entreprise N de contrat N d ? assuré Données pouvant être complétées par Allianz Suisse Vie ? à remplir par l ? employeur Nom Prénom Rue

Allianz Suisse Société d ? Assurances sur la Vie SA Prévoyance professionnelle Avis de sortie Personne sortante Entreprise N de contrat N d ? assuré Données pouvant être complétées par Allianz Suisse Vie ? à remplir par l ? employeur Nom Prénom Rue n NPA lieu Date de naissance N AVS célibataire divorcé e veuf veuve marié e depuis lié e par un partenariat enregistré depuis applicable par analogie aussi bien pour une union conjugale que pour un partenariat enregistré Sortie au date de la dissolution des rapports de travail - selon les dispositions du droit Au moment de sa sortie de service la personne jouit-elle d ? une pleine capacité de travail oui non Si non indiquez le motif maladie accident maternité congé de maternité maladie liée à la grossesse Degré de l ? incapacité de travail ? Signature de l ? employeur Le soussigné certi ?e l ? exactitude et l ? intégralité des données En incapacité de travail depuis le Lieu et date Transfert à l ? institution de prévoyance du nouvel employeur obligatoire en cas de nouveau contrat de travail Signature de l ? employeur ou de la fondation ? à remplir par la personne assurée Nouvel employeur Rue n N de contrat NPA lieu Institution de prévoyance du nouvel employeur veuillez joindre un bulletin de versement Institution de prévoyance N de compte postal Nom de la banque NPA lieu N de compte bancaire IBAN et BIC Constitution d ? une police de libre passage ou virement sur un compte de libre passage si aucun nouveau contrat de travail n ? a été conclu et que la prévoyance doive être maintenue Police de libre passage La personne soussignée charge Allianz Suisse Vie d ? établir une police de libre passage libérée du paiement des primes et qui assure un capital payable à la retraite ou en cas de décès Compte de libre passage Ouverture d ? un compte de libre passage veuillez joindre le formulaire d ? ouverture et un bulletin de versement de la banque ?? Pour la constitution d ? une police de libre passage l ? avoir de vieillesse doit s ? élever à CHF ? ?? au minimum ?? En cas de dissolution de la police de libre passage des frais forfaitaires sont prélevés selon le tarif CHF ?? si la dissolution survient dans les deux ans suivant la constitution de la police CHF ?? passé ce délai Ces frais sont déduits du capital de couverture La dissolution de la police du fait de l ? échéance contractuelle des prestations d ? assurance est libre de frais ?? En cas d ? invalidité complète au sens de l ? assurance invalidité fédérale AI l ? avoir de vieillesse disponible au titre de la police de libre passage peut être versé en espèces veuillez joindre une copie de la décision a ?érente Signature de la personne assurée Le soussigné certi ?e l ? exactitude et l ? intégralité des données YLKDI f ??