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Modele dossier de demande d autorisation d exercice

DIRECTION REGIONALE ET DEPARTEMENTALE DE LA JEUNESSE DES SPORTS ET DE LA COHESION SOCIALE GRAND EST ANTENNE DE CHALONS -EN-CHAMPAGNE Civilité NOM de naissance NOM d ? usage Prénom Dossier administratif de demande d ? autorisation d ? exercice en France de la profession de MASSEUR-KINESITHERAPEUTE ? PEDICURE-PODOLOGUE ? MANIPULATEUR EN ELECTRORADIOLOGIE MEDICALE ? ERGOTHERAPEUTE ? INFIRMIER ? INFIRMIER SPECIALISE IADE ? ? IBODE ? PUERICULTRICE DIETETICIEN ? PREPARATEUR EN PHARMACIE ? CONSEILLER EN GENETIQUE ? AIDE SOIGNANT ? TECHNICIEN DE LABORATOIRE ? AMBULANCIER ? AUXILIAIRE DE PUERICULTURE ? PSYCHOMOTRICIEN ? ORTHOPHONISTE ? ORTHOPTISTE ? AUDIO PROTHESISTE ? OPTICIEN LUNETIER ? Cadre réservé à l ? administration Date de réception Accusé réception Enregistrement AUDE Commission du Dossier complet Dossier à retourner complété avec les justi ?catifs par lettre recommandée avec accusé de réception à la DRDJSCS Grand Est Antenne de Ch? lons-en- Champagne Pôle formation certi ?cation emploi - formation paramédicale Cité administrative Tirlet ?? rue de la Charrière CHALONS EN CHAMPAGNE CEDEX CAnnexe Formulaire de demande d ? autorisation d ? exercice en France de la profession de Madame ?? Monsieur ?? Nom de naissance Nom d ? usage Prénoms Date de naissance Lieu de naissance Pays Adresse personnelle Département Nationalité Code postal Ville Pays Tél Tél portable Courriel Diplôme de la profession considérée Pays d ? obtention Intitulé du diplôme Date d ? obtention Lieu de formation Exercice professionnel Nature Lieu et pays Période Autres diplômes titres et certi ?cats Pays d ? obtention Intitulé du diplôme Date d ? obtention Lieu de formation Je certi ?e sur l ? honneur que je n ? ai pas déposé de demande dans une autre région Fait à le Signature du demandeur Dossier à retourner complété avec les justi ?catifs ?gurant à l ? annexe par lettre recommandée avec accusé de réception à la DRDJSCS Grand Est Antenne de Ch? lons-en-Champagne Pôle formation certi ?cation emploi - formation paramédicale Cité Tirlet ?? rue de la Charrière CHALONS EN CHAMPAGNE CEDEX CAnnexe ?? Pièces à fournir Vous êtes ressortissant d ? un Etat membre de l ? UE ou Etat partie et ? cochez la case Pièces justi ?catives que vous devez fournir en fonction de votre situation A B ou C N B Les pièces n et doivent être rédigées en langue française ou traduites par un traducteur agréé auprès des tribunaux français ? A ?? titulaire d ? un titre de formation requis pour l ? exercice ? N ?? le formulaire de demande d ? autorisation d ? exercice complété annexe de de la profession précitée dans un Etat membre ou partie qui en ? N ?? Une lettre de motivation accompagnée d ? un CV règlemente l ? accès ou son exercice ? N ?? Photocopie lisible d ? une pièce d ? identité en cours de validité à la date de dépôt du dossier N ?? Copie du titre de formation permettant l ? exercice dans le pays d ? obtention ? DIPLÔME TRADUCTION N B