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Bia synthec Bulletin Individuel d ? A ?liation au contrat Santé Entreprise Generali Vie Société Anonyme au capital de euros Entreprise régie par le Code des assurances - RCS Paris Siège social boulevard Haussmann - Paris Société appartenant au Groupe Gene

Bulletin Individuel d ? A ?liation au contrat Santé Entreprise Generali Vie Société Anonyme au capital de euros Entreprise régie par le Code des assurances - RCS Paris Siège social boulevard Haussmann - Paris Société appartenant au Groupe Generali immatriculé sur le registre italien des groupes d ? assurances sous le numéro Generali Gestion Santé Apporteur Raison Sociale Entreprise Contrat Santé N Cachet de l ? Entreprise contractante Assuré e M Mme Nom et prénom Nom de jeune ?lle Date de naissance Lieu de naissance Adresse Code Postal Ville N de Sécurité sociale Date d ? entrée dans l ? entreprise Salarié e en tant que Cadres Article CCN - - Non cadres Ouvriers Employés Techniciens Agents de m? itrise Cadres et Assimilés CCN - - Non cadres hors CCN - - Ensemble du personnel Autre N de téléphone Adresse mail Personne a ?liée au contrat Santé Entreprise Conjoint e Concubin e M Mme Nom et prénom N de Sécurité sociale Enfants à charge Pacsé e Nom et prénom de l ? enfant Date de naissance Date de naissance Enregistré sous le n de Sécurité sociale du de la Salarié e Conjoint e Concubin e Pacsé e GC H - Mars - Gestion des Imprimés Envoi des décomptes de prestations L ? envoi des décomptes se fait par voie électronique merci d ? indiquer votre adresse e-mail Si vous ne souhaitez pas recevoir vos décomptes par voie électronique cochez la case ci-contre Ce document fait partie intégrante d ? un ensemble de pages dont la ème comporte la signature de l ? Assuré e er exemplaire Assureur - ème exemplaire Conseil - ème exemplaire Assuré e CSignature Je reconnais avoir pris connaissance de la notice d ? information du contrat ou de la convention qui m ? a été remise intégrant le tableau des garanties liées à l ? option choisie Les informations à caractère personnel recueillies par Generali Vie sont nécessaires et ont pour but de satisfaire à votre demande ou pour e ?ectuer des actes de souscription ou de gestion de vos contrats Elles pourront faire l ? objet de traitements informatisés pour les ?nalités et dans les conditions ci-dessous précisées Ces informations de même que celles recueillies ultérieurement pourront être utilisées par Generali Vie pour des besoins de connaissance du client de gestion de la relation client de gestion des produits ou des services de gestion de la preuve de recouvrement d ? études statistiques d ? évaluation et gestion de risque de prévention des impayés et de la fraude et de respect des obligations légales et réglementaires Vos opérations et données personnelles sont couvertes par le secret professionnel Toutefois ces données pourront être communiquées en tant que de besoin et au regard des ?nalités mentionnées ci-dessus aux entités du Groupe Generali en France ainsi que si nécessaire à ses partenaires intermédiaires et réassureurs sous-traitants et prestataires dans la limite nécessaire à l ? exécution des t? ches qui leur sont con ?ées Ces informations ?gurant dans