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PG- Anexo ?? Formulario Solicitud NEO -FR-DOM ?? Paternidad- Materidad ? rev ?? - - N ? de Projet TEST ADN CARACTÈRE PRIVÉ PATERNITÉ MATERNITÉ ? COORDONNÉES DU CLIENT Prénom et Nom Adresse C P et Ville e-mail FORMULAIRE DE COMMANDE Devis GN FR - - Carte Identité Pays Tél ? TESTS ADN ET PRIX Analytique humaine exempte de TVA s art N ? Cap Tit Loi PRIX DES TESTS COMMANDÉS PRIX PATERNITÉ MATERNITE PAR MARQUEURS STR ? S AUTOSOMIQUES Détermination de pro ?ls génétiques selon accréditation ISO -IEC ENAC ?? LE Analyse de participants avec des échantillons de coton-tiges à usage buccal Résultats sous jours ouvrables à partir de la réception des échantillons ? informatif -- sans valeur judiciaire -- PARTICIPANT COMPLÉMENTAIRE PAR MARQUEURS STR ? S AUTOSOMIQUES Détermination de pro ?ls génétiques selon accréditation ISO -IEC ENAC ?? LE Supplément pour participant avec des échantillons de coton-tiges à usage buccal Ex ème enfant SUPPLÉMENTS ? Participant Quantité ÉCHANTILLON FORENSIQUE ?? T? ches de sang Poils avec de la racine Cure-dents Mégots Sperme Ongles Brosse-à-dents Mucosités nasales T? che de Salive Chewing-gum Cordon Ombilical Villosités Choriales Liquide Amniotique Débris de rasage Dents Os Tissu humaine Verre et échantillons avec peu d ? ADN ? ANALYSES URGENTES H H ?? Supplément pour l ? analyse des échantillons en urgence résultats dans h- h après la réception des échantillons au laboratoire cotons-tiges buccaux ? COMPARAISON AVEC UN ANALYSE DÉJÀ RÉALISÉ ET EMISSION D ? UN NOUVEAU RAPPORT Émission d ? un nouveau rapport pour l ? analyse d ? un deuxième participant et comparaison avec une analyse antérieure ? Le supplément comprend deux analyses pour l ? obtention du pro ?l génétique Au cas o? l ? échantillon n ? aurait pas de l ? ADN un deuxième échantillon sera demandé et le client devra payer le complément à nouveau ? ENVOI DES RÉSULTATS Indiquer votre choix avec une croix X Par courrier ? Par e-mail ? Par messagerie urgente ? Europe Hors Europe Indiquer l ? adresse au cas o? vous voudriez recevoir les résultats dans une adresse di ?érente à celle rempli ci-dessus Dans le cas d ? envoi par mail le client autorise le laboratoire à envoyer le rapport d ? analyses sans système chi ?ré TCOOTÛATL TCOOTSATLEDDEESLAONSAALNYÁSLEISSIS ? ? ? ? MODE DE PAIEMENT Por Virement Bancaire en Espagne ?? CaixaBank SA ?? IBAN ES BIC CAIXESBBXXX ? Par Carte Bancaire via Internet option PAIEMENT ON-LINE www myadnlab com ? Le demandeur remet les échantillons biologiques sous son entière responsabilité donne leur consentement express pour réaliser les analyses commandées et déclare avoir lu et accepte les conditions générales décrites au verso de cette feuille Fait à ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Date ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Signature du demandeur Page de NEODIAGNOSTICA SL CIF B- Parc Cientí ?c i Tecnològic Ed H Pl Of LLEIDA Tel info myadnlab com CPG- Anexo ?? Formulario Solicitud NEO