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an0156 formulaire forfait mobilte 2121

RECTORAT DE L'ACADÉMIE DE PARIS ?? boulevard d ? Indochine ?? PARIS CEDEX ?? Division des personnels enseignants DPE ?? personnels enseignants d ? éducation psychologues du nd degré public ?? Division des personnels administratifs techniques sociaux et de santé DPATSS ?? Division des personnels du supérieur DPSUP ?? personnels ITRF ?? Bureau des personnels d ? encadrement BPE ?? Division des écoles DE ?? enseignants du er degré public ?? Division des personnels enseignants du privé DEP ?? Bureau de l ? assistance éducative et des contrats aidés BACA Demande de Forfait Mobilité Durable - Attestation sur l ? honneur Décret n - du mai et arrêté du mai Document à compléter au cours du mois de décembre et à retourner aux services gestionnaires du rectorat au plus tard le Nom Prénom INSEE Grade Discipline ou Fonction ETABLISSEMENT D ? AFFECTATION Etablissement d ? a ?ectation N et libellé de la voie Code postal Localité ADRESSE PERSONNELLE N et libellé de la voie Complément N d ? appartement bo? te aux lettres escalier couloir étage ou autre Lieu dit ou BP Code postal Localité AUTRE EMPLOYEUR PUBLIC LE CAS ECHANT Nom de l ? employeur N et libellé de la voie Code postal Localité Nombre d ? heures travaillées ? ? ? ? Nombre de jours déclarés au titre du forfait auprès de cet employeur ? ? ? ? Rectorat de Paris ?? SCP octobre Page sur CJe soussigné ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? nom prénom atteste sur l ? honneur que Pour l ? année civile ou A partir du ou Autre date ? ? ? ? ? j ? utilise mon vélo personnel pour e ?ectuer l ? ensemble du trajet entre ma résidence personnelle et mon lieu de travail ou et j ? e ?ectue du co-voiturage comme conducteur entre ma résidence personnelle et mon lieu de travail ou et je suis passager d ? un véhicule en co-voiturage pour e ?ectuer le trajet entre ma résidence personnelle et mon lieu de travail Tableau à compléter dans tous les cas Mois Trajet domicile-travail Nombre de jours Mois Trajet domicile-travail Nombre de jours Janvier Juillet Février Aout Mars Septembre Avril Octobre Mai Novembre juin décembre Total général a b Sous-total a Sous-total b Je déclare que - j ? ai utilisé mon vélo personnel ou j ? ai pratiqué le co- voiturage en tant que conducteur ou passager pour e ?ectuer les déplacements domicile-travail au cours de l ? année civile - je ne béné ?cie pas d ? un véhicule de fonction - je ne suis pas logé e par l ? administration à proximité immédiate de mon lieu de travail - je ne béné ?ce à aucun titre de la prise en charge des frais de transports entre ma résidence habituelle et mon lieu de travail pour la période pour laquelle