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Bilan psychologique mer Bilan Psychologique - Révisé ? Egide ALTENLOH Partie Historique et probleèmes actuels Nom Age Occupation Date d ? aujourd ? hui Avec qui vivez-vous actuellement Conjoint Enfant Colocataire Animal domestique Evaluez votre niveau de

Bilan Psychologique - Révisé ? Egide ALTENLOH Partie Historique et probleèmes actuels Nom Age Occupation Date d ? aujourd ? hui Avec qui vivez-vous actuellement Conjoint Enfant Colocataire Animal domestique Evaluez votre niveau de satisfaction min max dans les - dimensions de vie suivantes Couple ?? relation intime Roô le de parent de tuteur d ? enseignant Famille ?? Amis Cadre de vie ?? Organisation quotidienne Citoyenneteé Travail Finance Spiritualiteé Art ?? Culture Apprentissage et Deéveloppement Sport et bien-eôtre Santeé ?? Alimentation Ligne ?? Apparence physique Soin et Contact avec la nature Amusement loisirs hobbies Autre ? Egide ALTENLOH CDécrivez le s problème s pour le s quel s vous souhaiteriez avoir de l ? aide En quelques mots décririez-vous en tant que personne vous pouvez vous aider de la liste des valeurs en annexe Si votre problème implique d ? autres personnes ex membre de la famille amis collègues listez les brièvement et donnez votre niveau de relation avec vous Que faites vous actuellement pour tenter de résoudre ou vivre avec ? ce problème Avez-vous essayé d ? autres solutions par le passé Dans quelles mesures ce problème vous empêche-t-il de vivre votre vie comme vous le souhaitez Faites vous face à des événements ou situations auxquels nous devrions nous attaquer dès que possible Notez ici tout ce qui vous para? t urgent ? Egide ALTENLOH CCochez tous les points suivants dont vous faites l ? expérience actuellement ou récemment ET QUI SONT UN PROBLEME POUR VOUS Je ressens actuellement ou j ? ai ressenti récemment ? Deépression tristesse Solitude Coleère Culpabiliteé honte Deésespoir Confusion Anxieéteé Jalousie Perte de controô le Epuisement Paralysie Au bord des larmes ou envie de pleurer Mal au ventre Maux ou douleurs diverses OUI NON J ? ai fait les expériences suivantes ? OUI Maux de teôte migraines Tremblement Perte d ? eéquilibre Vision oue ou faible Perte de meémoire oubli Pulsions violentes Entendre des voix Probleèmes de sommeil Sensations corporelles eétranges Douleur dans la poitrine Sentiment d ? irreéaliteé ou de vide Changements d ? humeur Vertiges Cauchemars Absence amneé sie Voir des choses qui ne sont pas reéelles Probleèmes auditifs NON ? Egide ALTENLOH CPenseées indeésirables Envie de me faire du mal Envie de blesser quelqu ? un Abuser de drogue Abuser d ? alcool Souhaitez eôtre mort Sentiment de deésespoir Avez-vous eu récemment d ? autres sentiments ou expériences qui vous préoccupent ou qu ? il me serait important de connaitre Sou ?rez-vous d ? une maladie particulière Si oui laquelle et quel traitement avezvous à suivre Quelle médication ou traitement sur prescription ou non prenez vous actuellement Veuillez spéci ?er le rôle de chacun Meédicament ou traitement Dose journalieère Pourquoi Date votre dernière visite chez votre médecin Nom de votre meédecin de famille et teéleéphone Etes-vous d ? accord que je communique avec votre meédecin de famille OUI NON Avez-vous déjà suivi une psychothérapie ou avez vous rencontrez un spécialiste de la santé mentale auparavant Si oui ? veuillez preéciser