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Cerfa n 60 3950 No SE ??CURITE ?? SOCIALE DE ??CLARATION DE MALADIE PROFESSIONNELLE NOTICE D ? UTILISATION Madame Monsieur Votre Me ?decin vient de constater une alte ?ration de votre e ?tat de sante ? qu ? il estime avoir e ?te ? cause ?e par les di ?e ?

No SE ??CURITE ?? SOCIALE DE ??CLARATION DE MALADIE PROFESSIONNELLE NOTICE D ? UTILISATION Madame Monsieur Votre Me ?decin vient de constater une alte ?ration de votre e ?tat de sante ? qu ? il estime avoir e ?te ? cause ?e par les di ?e ?rents travaux que vous avez e ?te ? amene ? e a effectuer au cours de votre carriere professionnelle A ?n que votre situation puisse e tre examine ?e par l ? organisme d ? assurance maladie dont vous de ?pendez il convient que vous lui adressiez le plus rapidement possible et au plus tard dans les jours suivant votre arrêt de travail si votre e ?tat de sante ? justi ?e un tel arre t Les premiers volets du ment comple ?te ?s de cette d ?eclaration vous conservez le dernier feuillet Les premiers volets du certi ?cat me ?dical e ?tabli par votre me ?decin Le cas e ?che ?ant s ? il y a arre t de travail l ? attestation de salaire remplie par votre dernier employeur Maladies d ? origine professionnelle Art L - du C ode de la sécurité sociale - Il sagit tout d ? abord des maladies de ?signe ?es dans les tableaux de maladies professionnelles et contracte ?es dans les conditions pre ?vues a ces tableaux - Cependant peuvent e ?galement e tre reconnues comme e ?tant d ? origine professionnelle les maladies de ?signe ?es dans les tableaux de maladies professionnelles lorsqu ? elles sont directement cause ?es par le travail habituel et ceci en l ? absence d ? une ou plusieurs conditions pre ?vues aux tableaux de ?lais de prise en charge dure ?e d ? exposition liste limitative des travaux - Une maladie caracte ?rise ?e ne figurant pas aux tableaux des maladies professionnelles peut e tre e ?galement reconnue d ? origine professionnelle s ? il est e ?tabli qu ? elle est essentiellement et directement causée par le travail habituel et si elle entra ne le d ?eces ou une incapacite ? permanente au moins égale à La loi du janvier modi ?ée relative al ? informatique aux fichiers et aux liberte ?s s ? applique aux re ?ponses faites sur ce formulaire Elle garantit un droit d ? acces et de recti ?cation pour les donne ?es vous concernant aupre s de votre organisme d ? assurance maladie NOTICE DIAD S b CN o - DIAD D ??ECLARATION DE MALADIE PROFESSIONNELLE DEMANDE DE RECONNAISSANCE DE MALADIE PROFESSIONNELLE Articles L - L - R - R - et D - du Code de la sécurité sociale LA VICTIME ENVOIE A SA CAISSE LES PREMIERS VOLETS AU PLUS TARD DANS LES JOURS SUIVANT L ? ARRET DE TRAVAIL ET CONSERVE LE ème VOLET Premie re demande OUI NON si NON date de la re demande LA VICTIME ? ? ? Re ?serve ? CPAM N d ? immatriculation CPAM À défaut sexe Nom et prénom suivi s ? il y