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Feuille de soins cerfa n feuille de soins soins reçus à l'étranger par les travailleurs salariés détachés loi - du béné ?ciaire des soins et assuré e ? le béné ?ciaire des soins les nom et prénom du patient sont obligatoirement complétés par le profession

cerfa n feuille de soins soins reçus à l'étranger par les travailleurs salariés détachés loi - du béné ?ciaire des soins et assuré e ? le béné ?ciaire des soins les nom et prénom du patient sont obligatoirement complétés par le professionnel de santé patient details to be stated by health professionals identi ?cacion del enfermo a rellenar por el médico nom prénom suivi s'il y a lieu du nom d'usage full name apellidos y nombre n d'immatriculation ou date de naissance ? l'assuré e à compléter seulement si le béné ?ciaire des soins n'est pas l'assuré e nom prénom suivi s'il y a lieu du nom d'usage n d'immatriculation ? adresses adresse en France code postal commune adresse à l'étranger localité ? votre employeur en France nom et adresse de votre employeur pays code postal commune ? les soins que vous avez reçus sont en rapport avec une maladie une maternité une a ?ection pour laquelle une pension française de guerre est versée un accident du travail - date un accident causé par un tiers - date partie exclusivement réservée à l'usage des professionnels de santé part to be ?lled only by G P specialists radiologists or relevant institution ?? parte reservada al medico especialista radiologo o centro hospitalario ? le médecin généraliste spécialiste radiologue ou l'établissement identi ?cation ??details of doctor or institution cachet du prescripteur ou de l'établissement obligatoire identi ?cacion del medico o del centro hospitalario stamp of medical prescriber or institution compulsory sello del medico o del centro hospitalario obligatorio nom prénom full name apellidos y nombre spécialité specialist especialidad ou dénomination de l'établissement or name of institution o centro hospitalario adresse address direccion date des soins date of service fecha de la asistencia nature de l'acte préciser éventuellement le siège des lésions type of service if necessary site of injury tipo de asistencia especi ?car eventualmente el sitio de laslesiones lieu des soins place of service lugar de atencion medica au cabinet at doctor's o ?ce en el consultorio au domicile patient's home a domicilio montant des honoraires perçus ?? préciser l'unité monétaire total of fees received ?? state currency Importe de honorarios percibidos ?? precisar la unidad monetaria signature du médecin attestant l'exécution et le paiement signature of physician certifying performance and payment of medical service ?rma del medico que certi ?ca la realizacion y el pago Important pour toutes les rubriques qui suivent joindre obligatoirement les originaux des prescriptions ainsi que les factures détaillées acquittées ? le pharmacien ou le fournisseur date de l'ordonnance date of prescription fecha de la prescripcion durée du traitement délivré duration of treatment given duracion del tratamiento montant total réglé-préciser l'unité monétaire total amount paid-state currency importe total pagado- precisar la unidad monetaria signature attestant le paiement date de délivrance et cachet obligatoire ou identi ?cation please sign state date of issue and a ?x stamp or identi ?cation ?rma certi ?cando el pago fecha de expedicion y sello obligatorio oidenti ?cacion La loi du relative à