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Formulaire maternelle N de dossier LYCEE ALEXANDRE DUMAS Lycée français de l'Etranger en République d'Ha? ti DEMANDE D ? INSCRIPTION ANNEE SCOLAIRE - INSCRIPTION EN MATERNELLE L ? enfant à scolariser Nom de l ? élève Prénom s Photo récente Date de naissan

N de dossier LYCEE ALEXANDRE DUMAS Lycée français de l'Etranger en République d'Ha? ti DEMANDE D ? INSCRIPTION ANNEE SCOLAIRE - INSCRIPTION EN MATERNELLE L ? enfant à scolariser Nom de l ? élève Prénom s Photo récente Date de naissance Jour Mois Année Lieu de naissance Sexe M F Nationalité Si autre nationalité préciser laquelle La famille Adresse Le Père La Mère nom de naissance Nom et Prénom Adresses électroniques Père Mère Nationalité Profession Téléphone Privé Prof Privé Prof Si l ? enfant a des frères et s ?urs inscrits au Lycée A Dumas préciser le nom et prénom ainsi que la classe Est-ce que les parents du candidat sont d ? anciens élèves du Lycée Alexandre Dumas Si oui accepteriez-vous de participer à l ? Association des Anciens Elèves Qui détient la responsabilité Le père légale de l ? enfant seulement La mère seulement Le père et la mère OUI OUI Autre préciser NON NON Etablissement et classe précédemment fréquentés Demande d ? admission en classe de Cours Petite Section Maternelle PSM enfants nés en Cours Moyenne Section Maternelle MSM enfants nés en Cours Grande Section Maternelle GSM enfants nés en Souligner le cas échéant le prénom usuel de l ? enfant Attention la nationalité détermine le tarif de facturation vous ne pourrez pas changer de nationalité en cours de scolarité Cocher la case correspondant à la situation Sous réserve d'un nombre su ?sant d'inscrits Inscription - Maternelle CQuelques éléments d ? information Avez-vous déjà fait une demande d ? inscription au Lycée OUI NON Si oui en quelle année Depuis combien de temps votre enfant vit-il en Ha? ti Votre enfant a-t-il déjà visité Ha? ti OUI NON Votre enfant a-t-il des amis dans l ? établissement Quelle s langue s est sont parlée s à la maison Anglais Créole Espagnol Français Autre s Votre enfant sou ?re-t-il d'une maladie chronique ou d'un handicap OUI NON ? ? ? ? ? ? ? En cas d'urgence accident maladie Si vous ou votre représentant ne pouvez être joignable en cas d'accident ou malaise aigu de votre enfant il sera conduit à la clinique du Canapé Vert route du Canapé Vert Port au Prince HA? TI Si vous souhaitez que votre enfant soit conduit dans un autre centre hospitalier merci de nous le préciser cidessous Attention si l'urgence est absolue votre enfant sera évacué vers la clinique du Canapé Vert Nous nous e ?orcerons de prévenir la famille par les moyens les plus rapides numéros de téléphones donnés lors de l ? inscription Par votre signature ci-dessous vous autorisez le personnel du lycée à prendre toute disposition en vue d'hospitaliser ou de faire assurer une intervention chirurgicale sur votre enfant en cas de nécessité Merci de nous préciser par la suite les problèmes médicaux importants de votre enfant allergies notamment pour les élèves de maternelles médicaments sur la ?che individuelle de renseignements qui sera distribuée par l'in ?rmerie du Lycée Signature du ou des responsable s légal aux Inscription