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Observatoire des Médicaments Dispositifs médicaux Innovations Thérapeutiques FICHE DE BONNE PRATIQUE BON USAGE Commission H A D NEVER EVENTS EN H A D LISTE REGIONALE DES EVENEMENTS QUI NE DEVRAIENT JAMAIS ARRIVER EN HAD Validation Comité stratégique mars Rédaction Mise à jour Janvier OBJECTIFS Cette liste de never events concerne des erreurs graves totalement évitables qui ne devraient donc jamais arriver Ces erreurs peuvent être liées à des produits de santé La liste proposée concerne des situations à risque qui ont pu être rencontrées dans les structures d ? HAD de la région Centre Val de Loire des événements qui ne devraient jamais arriver si des mesures de prévention adéquates avaient été mises en ?uvre HAS ? Son objectif est de poser des questions en termes de gestion des risques de proposer des liens vers des outils et des barrières de prévention d ? atténuation ou de récupération LISTE DE NEVER EVENTS EN HOSPITALISATION A DOMICILE H A D Risque d ? erreur lors de la programmation d ? une pompe PCA de morphiniques Ex confusion entre ml et mg erreurs de programmation de dose continue de dose bolus de période réfractaire en particulier lors des changements de posologie ? Identi ?cation des narcotiques et opiacés comme médicaments à risques stockage sécurisé au domicile ? Un mode opératoire spéci ?que du modèle accompagne chaque pompe ? Véri ?cation croisée par envoi d ? une photo du journal de pompe écran à un collègue En cas de doute No Go administration ? et appel pour véri ?cation médicale ? Passage in ?rmier heures après la pose pour véri ?cation de la programmation de la pompe et de l ? état clinique du patient ? Signalement a ?n que toute prise en charge défaillante soit l ? objet d ? une analyse collective pour analyser et identi ?er les réponses à mettre en ?uvre pour renforcer les barrières de sécurité ? Disposer du mémo B A -BA de la PCA ? pour l ? utiliser facilement ? Appliquer les commandements in ?rmiers sur les médicaments stupé ?ants en HAD ? ? Se former via l ? outil de e-learning gratuit Perfuser avec une pompe PCA ? Risque d ? erreur lors de l ? administration de perfusion de midazolam Ex erreurs de calcul de dose de posologie ? Identi ?cation comme médicament à risque et stockage sécurisé à domicile co ?re ou tiroir fermé à clé ? Systématiser la double véri ?cation véri ?cation croisée des calculs de dose ? Passage in ?rmier heures après la pose pour véri ?cation de la programmation de la pompe de l ? état clinique du patient ? Véri ?cation croisée de la programmation de la pompe idem pompe PCA cf supra Risque d ? erreur lors de l ? administration des anticoagulants oraux Ex prise d ? un AOD alors que le patient est sous HBPM reprise non prévue d ? un traitement non mise en quarantaine des traitements personnels du patient ou de son