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Registre d x27 accident evenement avec perte de temps evenement sans perte de temps

F- REGISTRE D ? ACCIDENT Renseignements sur l ? entreprise Nom de l ? entreprise Dossier d ? expérience Responsable santé et sécurité Mutuelle M U T Événement avec perte de temps Événement sans perte de temps Renseignements sur le travailleur Travailleur nom et prénom NAS Métier Ancienneté de métier Date d ? embauche Date de naissance Êtes-vous Droitier Gaucher Renseignements sur l ? événement Date de l ? événement Heure de l ? événement h min Date rapportée Heure rapportée h min Description de l ? événement version du travailleur Avez-vous déjà eu une telle lésion Oui Non Premiers soins ?? Premiers secours Signature Date Partie du corps blessée Nature de la blessure Nature des premiers soins Secouriste nom et prénom Renseignements sur le ou les témoins Témoins nom et prénom Description Signature du témoin Date Renseignements supplémentaires Avez-vous déjà eu un accident de la route avec blessure oui non Si oui précisez Avez-vous déjà eu un dossier à la CSST oui non Si oui quelle était la lésion Étiez-vous au moment de l ? événement handicapé par le fait d ? un accident antérieur d ? une maladie professionnelle ou personnelle oui non Si oui précisez Est-ce que l ? apparition de la douleur fut progressive oui non Avez-vous déjà été traité pour une blessure similaire oui non Si oui en quelle année C À quand remonte les derniers traitements Signature Je déclare que les renseignements fournis ci-dessus sont à ma connaissance véridiques et complets J ? autorise par la présente toute personne mandatée par mon employeur à obtenir copie des renseignements s ? y rattachant auprès de la CSST de la SAAQ et des établissements de santé C