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S3125 pdf cerfa n Soins reçus à l'étranger Déclaration à compléter par l'assuré e articles L - alinéa et R - à R - du Code de la sécurité sociale IMPORTANT n'oubliez pas de joindre les pièces justi ?catives décrites au verso PERSONNE AYANT RECU LES SOINS

cerfa n Soins reçus à l'étranger Déclaration à compléter par l'assuré e articles L - alinéa et R - à R - du Code de la sécurité sociale IMPORTANT n'oubliez pas de joindre les pièces justi ?catives décrites au verso PERSONNE AYANT RECU LES SOINS ET ASSURÉ E Personne ayant reçu les soins nom et prénom nom de famille de naissance suivi du nom d'usage facultatif et s'il y a lieu n d'immatriculation date de naissance adresse habituelle si di ?érente de celle de l'assuré e Assuré e à remplir si la personne ayant reçu les soins n'est pas l'assuré e nom et prénom nom de famille de naissance suivi du nom d'usage facultatif et s'il y a lieu n d'immatriculation Nationalité et adresse habituelle de l'assuré e à compléter dans tous les cas nationalité française ressortissant UE EEE Suisse n voie rue autre préciser code postal commune email facultatif SITUATION ADMINISTRATIVE DE L'ASSURÉ E À LA DATE DES SOINS activité salariée joindre un justi ?catif pensionné e retraité e étudiant e indemnisé e par le Pôle Emploi joindre un justi ?catif autre situation préciser CARACTÉRISTIQUES DU SÉJOUR A L'ÉTRANGER adresse pendant le séjour à l'étranger localité dates du séjour du pays au motif du séjour congés payés dans le pays d'origine tourisme détachement professionnel études et ou stages MOTIF DE RECOURS AUX SOINS préciser chute blessure urgence médicale intervention chirurgicale soins chroniques soins ponctuels ? NATURE DES SOINS ET MONTANT DES DÉPENSES Les soins reçus sont en rapport avec une maladie une a ?ection de longue durée une maternité un accident du travail ou une maladie professionnelle date un accident causé par un tiers date s'agit-il de soins prévus avant le départ oui non Le détail des soins joindre obligatoirement les factures originales acquittées pour tous les soins Pour ceux suivis de joindre également les prescriptions médicales soins ambulatoires montant des frais indiquer l'unité monétaire consultation au cabinet médical déplacement du médecin le médecin était un généraliste un spécialiste indiquer la spécialité soins dentaires prothèse dentaire préciser la naturH GHV VRLQV chirurgie ambulatoire préciser la nature GH O DFWH pharmacie examen s de laboratoire radiologie citer les parties du corps radiographiées acte s de kinésithérapie actes in ?rmiers autre s soin s préciser la nature GHV VRLQV hospitalisation du au préciser lD QDWXUH GHV VRLQV frais de transport moyen de transport trajet et km SOINS RECUS DANS L'UE EEE Suisse à compléter obligatoirement Pour les soins qui ont été pratiqués dans l'UE EEE et la Suisse je désire obtenir le remboursement des frais conformément à la législation du pays du séjour française Y a-t-il eu un remboursement partiel des soins dans le pays de séjour oui non ATTESTATION SUR L'HONNEUR À COMPLÉTER PAR L'ASSURÉ E Je déclare joindre les originaux des factures dûment acquittées en ma possession pour justi ?er ma demande de remboursement J'atteste sur l'honneur que la somme totale réglée s'élève à indiquer l'unité monétaire Fait à le signature de l'assuré e impossibilité de signer Quiconque se