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FORMULAIRE DE DEMANDE - ATTESTATION DE CONFORMITE A LA DIRECTIVE EUROPEENNE CE RELATIVE A LA RECONNAISSANCE DES QUALIFICATIONS PROFESSIONNELLES PROFESSION MEDECIN MEDECIN SPECIALISTE OU MEDECIN GENERALISTE MINISTÈRE DE LA FÉDÉRATION WALLONIE-BRUXELLES Administration générale de l ? Enseignement AGE Direction générale de l ? Enseignement non obligatoire et de la Recherche scienti ?que DGENORS Direction de l ? agrément des prestataires de soins de santé Cellule professions des soins de santé universitaire Rue Adolphe Lavallée - Bruxelles Centre de Contact ?? agrementsante cfwb be Nom prénom Date de naissance adresse de correspondance obligatoire Rue n Localité Code postal Profession Téléphone Email Pays de destination pour le s quel s l'appliquant introduit la demande Date et signature Je demande une attestation de conformité pour mon titre de ? Médecin ? Médecin spécialiste ? Médecin généraliste Administration générale de l ? Enseignement AGE Direction générale de l ? Enseignement non- obligatoire et de Recherche scienti ?que DGENORS Direction de l ? agrément des prestataires de soins de santé C Veuillez préciser la langue dans laquelle je souhaite recevoir mon attestation de conformité ? Français ? Anglais Veuillez indiquer le pays pour lequel vous demandez une attestation de conformité ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Veuillez joindre au présent formulaire les documents suivants Copie de votre pièce d ? identité Copie de votre diplôme de Médecin Si vous êtes détenteur d ? un titre professionnel particulier de médecin spécialiste ou de médecin généraliste vous devez obligatoirement nous envoyer une copie de votre arrêté ministériel d ? agrément pour le titre professionnel particulier en médecine générale ou de la spécialité concernée Le présent formulaire et les pièces justi ?catives sont à renvoyer par voie postale à l ? adresse suivante MINISTÈRE DE LA FÉDÉRATION WALLONIE-BRUXELLES Administration générale de l ? Enseignement AGE Direction générale de l ? Enseignement non obligatoire et de la Recherche scienti ?que DGENORS Direction de l ? agrément des prestataires de soins de santé Cellule des professions des soins de santé universitaire Rue Adolphe Lavallée - Bruxelles B? timent Les Ateliers ? - è étage - Bureau F Pour plus de rapidité de traitement de votre demande nous vous invitons à envoyer votre demande par e-mail à l ? adresse suivante agrementsante cfwb be Administration générale de l ? Enseignement AGE Direction générale de l ? Enseignement non-obligatoire et de Recherche scienti ?que DGENORS Direction de l ? agrément des prestataires de soins de santé C