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Demande de licence rsp 2021 2022

DEMANDE DE LICENCE CLUB SAISON Le présent formulaire est impérativement rempli par le béné ?ciaire de la licence ou son représentant légal si mineur Toutes les mentions sont obligatoires Le club s ? engage à conserver une copie au format papier ou numérique Nom du club ROLLER SPORT PERIGUEUX Photo Nom d ? usage du licencié e ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Nom de naissance ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Prénom ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Nationalité ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Civilité H F Date de naissance ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Lieu de Naissance ville et dép ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Adresse ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Code postal ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Ville ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Tél Email obligatoire pour recevoir la licence ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? SI MINEUR Nom et prénom du représentant légal ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Certi ?e sur l ? honneur l ? exactitude des renseignements ci-dessus et demande l ? adhésion au club et la souscription à une licence FFRS Obtention ère demande Renouvellement de licence N ? ? ? ? ? ? ? ? Type de pratique Fonctions Compétition O ?ciel de match Loisir Educateur sportif Non pratiquant Dirigeant Encadrant Discipline s pratiquée s Patinage Artistique Randonnée Rink Hockey Roller Hockey Course Roller Freestyle option Roller Soccer option Trottinette Skateboard option