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DOCUMENT A IMPRIMER OBLIGATOIREMENT EN RECTO -VERSO AU FORMAT A D OCUMENT A IMPRIMER OBLIGATOIREMENT EN RECTO -VERSO AU FORMAT A DOSSIER ET PIECES A TRANSMETTRE EN DEUX EXEMPLAIRES Dans le cas o? les deux conjoints fonctionnaires peuvent prétendre au paiement de l ? indemnité chacun des deux fonctionnaires doit déposer une demande auprès de s on administration PIECES OBLIGATOIRES POUR LES AGENTS MUTES QUELLE QU E SOIT LA SITUATION FAMILIALE Pièces obligatoires Réservé à l ? administration ? Relevé d ? identité bancaire ou postale mentionnant les NOM ET PRENOM de la personne déposant le dossier ? Copie de l ? extrait individuel de l ? arr êté collectif rectoral ou de l ? arrêté de mutation ou du contrat ? Arrêté portant la référence du décret n - du modifié ? Procès -verbal d ? installation ? Justificatif de domicile facture EDF eau gaz attestation d ? assurance ? avan t mutation datant de moins de neuf mois à compter de la date de changement de résidence admin istrative ? Justificatif de domicile facture EDF eau gaz attestation d ? assurance ? après mutation ? Photocopie de la carte grise du véhicule PIECES COMPLEMENTAIRES A JOINDRE EN FONCTION DE LA SITUATION FAMILIALE Vous sollicitez la prise en charge de votre conjoint concubin ou partenaire d ? un PACS Réservé à l ? administration ? Photocopie lisible du livret de famille régulièrement tenu à jour ou certific at de concubinage ou photocopie de l ? attestation d ? enregistrement du PACS ? Avis d ? imposition intégral revenus de l ? année concubinage ou PACS joindre les deux avis d ? imposition ? Attestation de l ? employeur du conjoint concubin ou partenaire d ? un PACS certifiant que celui -ci ne prend pas en charge les frais du conjoint des enfants ni ceux de l ? agent ? Attestation d ? inscription au Pôle Emploi et déclara tion des indemnités perçues par votre conjoint con cubin ou partenaire d ? un PACS Vou s sollicitez la prise en charge d ? enfant s ? Photocopie lisible du livret de famille régulièrement tenu à jour ? Attestation sur l ? honneur certifiant que vos enfant s vivent habituellement sous votre toit ? Photocopie du jugement de divorce désignant la personne ayant la garde du des enfant s Pour les enfants de plus de ans et moins de a ns ? Certificat de scolarité ou d ? apprentissage ? Ou attestation d ? inscription au Pôle Emploi Pour les enfants infirmes de plus de ans ? Photocopi e de la carte d ? invalidité Vous sollicitez la prise en charge d ? ascendant s ? Photocopie lisible du livret de famille régulièrement tenu à jour ? Avis de non -imposition ? Déclaration sur l ? honneur certifiant que le les ascendant s vit vive nt habituellement sous votre toit PIECES SUPPLEMENTAIRES POUR DES CAS SPECIFIQUES Agent veuf sans enfant Réservé à l ? administration ? Photocopie lisible du livret de