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1 DOSSIER DE SOINS INFIRMIERS (P EH) M.ADJRAD PEPM INSTITUT NATIONAL DE FORMATI

1 DOSSIER DE SOINS INFIRMIERS (P EH) M.ADJRAD PEPM INSTITUT NATIONAL DE FORMATION SUPERIEURE PARAMEDICALE DE BOUIRA (SIS à SEG) Introduction •L'inexistence du dossier infirmier constitue un frein dans la P E C correcte du patient et dans l'amélioration de la qualité du soin. •En effet, dans les services de santé, les soins sont dispensés sur la base du dossier médical et de façon routinière, • quant à la traçabilité des activités menées dans le service, ne retrouve-t-on généralement dans un cahier mal tenu que : les entrées, les sorties, les décès survenus dans le service. • La passation de service entre l'infirmier qui descend de garde et celui qui le remplace est très difficile du fait du manque d'informations précises sur l'état du malade, la conduite du traitement et surtout ses besoins non satisfaits. • Le rôle propre de l'infirmier qui consiste à prendre le malade dans sa globalité et dans sa totalité est oublié. • Dans le monde entier, surtout dans les pays les plus avancés où la discipline infirmière est de mise, ou considérée comme une entité professionnelle, la tenue du dossier infirmier est une obligation même pour un malade à domicile. • Au Canada, le code des professions oblige les ordres professionnels de santé à adopter un règlement sur la tenue, la détention, et le maintien par le professionnel des dossiers de soin. • la loi oblige tous les membres de la profession infirmière à tenir et à conserver des dossiers sur leurs activités professionnelles conformément aux normes générales établies par la profession. • la démarche de qualité est considérée comme incomplète tant que les soins ne sont pas consignés dans le dossier. Ce dossier doit contenir un portrait fidèle des besoins ou des objectifs du client, des actes réalisés par l'infirmier (re) et des résultats de ses interventions. • En France, le dossier du patient est indispensable à la communication des informations entre les professionnels. • Il constitue un outil de réflexion et de synthèse, de planification, d'organisation et de l'exécution des soins. • Il comporte l'ensemble des informations concernant le patient, qu'elles soient administratives, sociales, médicales ou paramédicales. • Quant à la législation française, elle indique que le dossier de soins infirmiers est obligatoire en vertu des textes professionnels. Et que L'absence de dossier de soins infirmier en cas de poursuites pénales peut entraîner la condamnation du ou des soignants pour défaut de preuves. • En Afrique, d'une manière générale, le dossier infirmier est quasi inexistant dans les hôpitaux • La documentation est quasi-inexistante sur le dossier de soin infirmier. C'est pourquoi COLLIERE (1996) incite les infirmiers, particulièrement ceux d'Afrique à oser écrire non seulement pour traduire leur expérience mais offrir un outil de réflexion pour les infirmiers en début de carrière. • Pour permettre au personnel infirmier d'instituer des dossiers infirmiers corrects, nous nous appuyons sur la conception des soins infirmiers selon VIRGINIA HENDERSON. • Lorsqu'un besoin n'est pas satisfait, la personne n'est pas indépendante. • La satisfaction de ces besoins chez l'infirmier l'emmènerait à une pratique professionnelle basée sur le dossier infirmier. I-Définition • Pour Ludovic BAENE (2001), Il constitue une partie du dossier d'hospitalisation qui est un document permettant la connaissance du malade, regroupant toutes les données administratives et médicales, les informations relatives aux soins, traitements, examens ou interventions pratiqués durant le séjour du malade à l'hôpital. • Selon KONAN (1995), d'une manière générale le dossier représente un ensemble de documents sur le même sujet : Chemises ou feuilles cartonnées ou sont rangées ses différentes composantes. • Quant à DUSSERRE, L. et coll. (1990), C'est un document individualisé et actualisé regroupant toutes les informations concernant la personne soignée . C'est un élément fondamental dans la cohérence et la continuité des soins. Il est le support du processus de soins infirmiers qui prend en compte l'aspect préventif, curatif, éducatif et relationnel du soin. • Pour BEAUGHON, M.C. (1990), le dossier infirmier est composé de deux groupes de fiches : 1-Fiches informatives : • Fiche d'identification du patient • Fiche des besoins fondamentaux • Fiche de démarche de soins • Fiche de prescription thérapeutique • Fiche d'examen • Fiche d'observation- transmission • Fiches spécifiques • Fiche de sortie • Fiche de liaison 2-Fiche de planification • Plan de soins journalier individuel • Feuille de température ou de surveillance • Le dossier infirmier est un document unique et individualisé regroupant l'ensemble des informations concernant la personne soignée. • Il prend en compte l'aspect préventif, curatif et relationnel du soin. • D'après FLORIN (1979) du C.H.U. de Chambéry (France), le dossier de soins est un document écrit qui rassemble les informations nécessaires et suffisantes pour déterminer et coordonner l'action du personnel soignant vis à vis de chaque soigné. II. La responsabilité infirmière • L'infirmière est chargée de la conception, de l'utilisation et de la gestion du dossier de soins infirmier. • L'infirmière identifie les besoins de la personne, pose un diagnostic infirmier, formule les objectifs de soins, met en œuvre les actions appropriées et les évalue. L'exercice de la profession infirmière comporte : • l'analyse, • l'organisation, • la réalisation des soins infirmier, • leur évaluation, • la contribution au recueil clinique et épidémiologique. • Les infirmières sont soumises aux règles du secret professionnel. • L'infirmière doit établir, pour chaque patient, un dossier de soins infirmier III. Les caractéristiques du D S I : • Ce dossier est personnel : • une personne soignée = un dossier de soins. • Il est confidentiel l'infirmière doit garantir la confidentialité des données. • Ce dossier est légal donc, il doit répondre à la loi donc, comprendre toutes les étapes et les documents. • Cela peut être une pièce à conviction en cas de litige. De plus, il y a obligation d'une traçabilité : ce qui est écrit est fait. • La demande de copie du dossier se fait par une lettre au directeur de l'hôpital. Celui-ci a droit à un temps de réponse (1 à 2 semaine). Ce dossier est fiable : • les données recueillies sont fiables et justes. • Ce dossier permet la cohérence, la continuité, l'efficacité, la sécurité et la qualité des soins réalisés. • Le dossier de soins est un fil conducteur qui permet d'orienter un projet de soins mais, c'est aussi un document de communication interne à l'équipe. • C'est un document de cohésion qui permet le recueil, par les différents membres de l'équipe, de toute l'histoire de vie du patient. • C'est un support à la réflexion infirmière sur l'existence d'une logique entre les objectifs de soins, les actes de soins et leurs résultats. • Il permet d'avoir une vision globale du patient. IV. Composition du dossier de soins : • Une fiche d'identification qui comporte tous les éléments administratifs et la prise en charge sociale. • Les courriers d'admission et toutes les prescriptions d'examens. • La fiche de recueil de données. • la fiche médicale avec le motif d'hospitalisation, les prescriptions médicales qui sont datées, signées, • On trouve les diagnostics infirmiers qui sont posés et/ou les problèmes à traiter en collaboration, • les objectifs de soins, • Une fiche de planification des soins (ou diagramme de soins). • On peut trouver une fiche de surveillance des paramètres, • Une fiche transfusionnelle avec les actes et le suivi , • Les transmissions infirmières qui retraceront les actions et les résultats, • Une fiche de liaison, • La fiche de synthèse de sortie qui est l'équivalent du résumé d'hospitalisation infirmier et le double des ordonnances et des prescriptions. • Tous ce qui est écrit doit faire appel à un vocabulaire professionnel, adapté à la situation donc, cela nécessite des compétences et des connaissances. • Toutes les feuilles doivent être datées, horodatées, signées et identifiées. V. Conclusion : • Le dossier de soins infirmier est un outil de travail indispensable au suivi du patient, et, qui permet de proposer des soins de qualité. • L'infirmière est responsable de sa création, son utilisation et de sa gestion. uploads/s1/ dossier-soins.pdf