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MAISON DE L’INITIATIVE POLE VAE Etablissement d’enseignement supérieur privé –

MAISON DE L’INITIATIVE POLE VAE Etablissement d’enseignement supérieur privé – Association Saint-Yves (loi 1901) 3, place André Leroy – BP 10808 49008 Angers cedex 01 Tél : 02 41 81 85 80 – Fax : 02 41 81 65 81 E-mail : mi@uco.fr – Site web : http://www.uco.fr Siret : 78611668100010 – APE 8542 Z Mai 2009 DOSSIER VAE N° 1 DOSSIER DE DEMANDE DE RECEVABILITE AU TITRE DE LA VALIDATION DES ACQUIS DE L’EXPERIENCE POUR LA DELIVRANCE D’UNE CERTIFICATION PROFESSIONNELLE Loi n° 2002-73 du 17 janvier 2002 de modernisation s ociale et Décret n° 2002-615 du 26 avril 2002 pris pour l’application de l’article 900-1 du code du travail et des articles L. 335-5 et L. 335-6 du code de l’éducation relatif à la validation des acquis de l’expérience pour la délivrance d’une certification professionnelle Ce dossier ne constitue pas le dossier de validation (dossier VAE n° 2) qui sera remis aux seuls candidats ayant obtenu une décision de recevabilité favorable. Tout dossier incomplet ne pourra être examiné. NOM : Prénom : Diplôme visé : Institut de l’Université Catholique de l’Ouest délivrant le titre ou le diplôme : Vous envisagez une validation complète du titre ou diplôme visé Vous envisagez une validation partielle du titre ou du diplôme visé Préciser les modules ou unités d’enseignement ou de formation pour lesquelles vous envisagez une validation : -...................................................................... -....................................................................... -...................................................................... -....................................................................... -...................................................................... -....................................................................... -.......................................................................-....................................................................... Cadre réservé à l’administration Dossier reçu le : / / 20 Dossier complet le : / / 20 N° d’identifiant : Code du diplôme : |_|_||_|_| CSP du dernier emploi occupé : |_| Niveau du diplôme obtenu à l’issue de la formation professionnelle |_| Décision de recevabilité : Favorable Défavorable Date de la décision de recevabilité : / / 20 2/10 Maison de l’Initiative - Université Catholique de l’Ouest Dossier de demande de recevabilité VAE Mai 2009 DOSSIER DE RECEVABILITE Code de l’éducation art R335-5 à R335-11 CERFA N° 12818*01 Intitulé complet diplôme ou du titre que vous souhaitez obtenir : ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ Attention, vérifiez avec précision le libellé du diplôme ou titre. Vous trouverez ces informations sur le site de l’UCO www.uco.fr ou en contactant le responsable VAE de l’UCO mi@uco.fr RUBRIQUE N° 1 : Informations vous concernant Merci d’écrire en capitales d’imprimerie et de cocher les cases pertinentes M. Mme Nom de naissance : ___________________________________________________________________________ Nom d’épouse : ___________________________________________________________________________ Premier prénom : ___________________________________________________________________________ Autres prénoms : ___________________________________________________________________________ Adresse : ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Code postal : __________ Commune : _____________________________________________________ Tél domicile : ________________ Tél travail : _________________ Tél mobile : ____________________ e-mail : ___________________________ Date de naissance : / / 19 Nationalité Française Ressortissant européen Autre Commune de naissance : ____________ Département de naissance : ____ ou pays de naissance : __________ Dernier emploi occupé ou fonction : _______________________________________________________________ Votre situation actuelle Exercez-vous une activité de bénévole dans une association, un syndicat ? Oui Non Vous êtes actuellement : En situation d’emploi, CDI CDD ou intérim travailleur indépendant, artisan, profession libérale fonctionnaire militaire contrat aidé ou contrat en alternance En situation d’inactivité (précisez) : _______________________________________________________ En recherche d’emploi, Inscrit(e) à l’ANPE : Non Oui , depuis - d’1 an 1 an à – de 2 ans 2 ans à – de 3 ans 3 ans ou plus Etes-vous indemnisé(e) au titre de l’assurance chômage (ARE) ? Oui Non Etes-vous allocataire du RMI ? Oui Non Etes-vous allocataire d’autres minimum sociaux que le RMI (ASS, API, AI, veuvage, AAH…) ? Oui Non Etes-vous reconnu(e) travailleur handicapé ? Oui Non Renseignements concernant votre niveau de formation : Dernière classe suivie : Primaire ou 6ème, 5ème, 4ème du collège 2nde, 1ère de l’enseignement général ou dernière année de CAP ou de BEP Terminale 1ère ou 2ème année de DEUG, DUT, BTS ou équivalent 2ème ou 3ème cycle de l’enseignement supérieur ou équivalent Diplôme le plus élevé obtenu : Aucun diplôme Certificat d’étude primaire (CEP) Brevet des collèges (BEPC), DNB ou équivalent CAP, BEP ou autre certification du même niveau Baccalauréat général, technologique, professionnel, ESEU, DAEU, ou autre certification de niveau IV DEUG, DUT, BTS ou autre diplôme de niveau III Diplôme de niveau II : licence (ou maîtrise) Diplôme de niveau I : master, titre d’ingénieur dipômé (ou DESS, DEA) Avez-vous obtenu un diplôme ou un titre à l’issue d’une formation professionnelle ? Si oui, lequel : _________________________________________________________________________________________________________________________ 3/10 Maison de l’Initiative - Université Catholique de l’Ouest Dossier de demande de recevabilité VAE Mai 2009 NOM :…………………………… PRENOM :……………………… RUBRIQUE N° 2 : Informations concernant l’expérience salariée, non salariée ou bénévole en rapport avec le titre ou diplôme visé (en commençant par la plus récente) 1 Emploi ou fonction bénévole occupée 2 Nom et lieu de l’entreprise (ou autre structure) dans laquelle les activités ont été exercées 3 Secteur d’activité, de l’entreprise ou de la structure 4 Statut dans cet emploi : 1: salarié 2 : bénévole 3: travailleur indépendant, artisan, profession libérale 5 Temps de travail : 1 : temps complet 2 : temps partiel (indiquer le nombre d’heures effectuées par mois) 6 Total des heures effectuées dans cette fonction ou cet emploi 7 Périodes d’emploi 8 Principales activités exercées en rapport avec diplôme ou le titre professionnel visé Date de début Date de fin Exemple: aide à domicile Association «Repotel» Alençon/Orne Social, prise en charge à domicile |1| |2| 20h par mois 1200 h |0|1||0|3||9|9| |3|0||0|6||0|2| Assistance à domicile auprès de 3 personnes âgées et 2 personnes handicapées : toilette - courses - ménage – repas |_| |_| |_|_| |_|_| |_|_| |_|_| |_|_| |_|_| |_| |_| |_|_| |_|_| |_|_| |_|_| |_|_| |_|_| Cette page peut être dupliquée autant de fois que nécessaire 4/10 Maison de l’Initiative - Université Catholique de l’Ouest Dossier de demande de recevabilité VAE Mai 2009 NOM :…………………………… PRENOM :……………………… Dans les deux fiches qui vont suivre, vous allez reprendre pour les préciser les expériences que vous avez identifiées dans le tableau précédent. Vous devez être particulièrement attentif dans l’identification des rubriques. En effet, votre lecteur (le responsable du titre ou du diplôme) ne vous recevra pas en entretien à ce stade de la procédure et s’appuiera exclusivement sur les informations que vous lui fournirez pour prendre une décision de recevabilité. Soyez très précis sur toutes les rubriques. VOS EXPERIENCES SALARIEES et NON SALARIEES (travailleur indépendant, artisan, profession libérale) EN RAPPORT AVEC LA CERTIFICATION VISEE Reprenez ci-dessous l’ensemble des emplois salariés et non salariés que vous avez occupés en rapport avec la certification visée, y compris celui que vous occupez actuellement (éventuellement) … en commençant par le plus récent. Chaque emploi sera développé selon le même modèle. Emploi n° 1 Entreprise (ou autre structure) : Nom, adresse, raison sociale : Secteur(s) d’activité : Nombre de salariés : Emploi(s) occupé(s) par le candidat : Statut (cadre ou non cadre) : Dates de début et de fin du contrat de travail ou de l’activité professionnelle : (temps plein ou nombre d’heures par semaine, par mois ou par année si l’activité n’est pas à temps plein) Descriptif de l’emploi : o Activités conduites / Tâches effectuées o Résultats obtenus o Responsabilités assumées o Personnel encadré o Types de problèmes résolus o Difficultés rencontrées o Environnement humain, technique Cette page peut être dupliquée autant de fois que nécessaire 5/10 Maison de l’Initiative - Université Catholique de l’Ouest Dossier de demande de recevabilité VAE Mai 2009 NOM :…………………………… PRENOM :……………………… VOS EXPERIENCES BENEVOLES EN RAPPORT AVEC LA CERTIFICATION VISEE Reprenez ci-dessous l’ensemble des fonctions que vous avez occupées en rapport avec la certification visée, y compris celles que vous occupez actuellement (éventuellement) … en commençant par la plus récente. Chaque fonction sera développée selon le même modèle. Fonction n° 1 Structure : Nom, adresse, raison sociale : Secteur(s) d’activité : Nombre de salariés : Fonction(s) exercée(s) par le candidat : Dates de début et de fin de la mission : Quotité : (temps plein ou nombre d’heures par semaine, par mois ou par année si l’activité n’est pas à temps plein) Descriptif de la fonction : o Activités conduites / Tâches effectuées o Résultats obtenus o Responsabilités assumées o Personnel encadré o Types de problèmes résolus o Difficultés rencontrées o Environnement humain, technique Cette page peut être dupliquée autant de fois que nécessaire 6/10 Maison de l’Initiative - Université Catholique de l’Ouest Dossier de demande de recevabilité VAE Mai 2009 NOM :…………………………… PRENOM :……………………… RUBRIQUE N° 3 : l’ensemble de votre parcours profess ionnel et extra-professionnel L’objectif de cette rubrique est de visualiser votre parcours. VOTRE PARCOURS PROFESSIONNEL Décrivez ci-dessous l’ensemble des emplois que vous avez occupés en rapport ou non avec la certification visée, y compris celui que vous occupez actuellement (éventuellement) … en commençant uploads/s1/ dossier-vae.pdf