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Cadre réservé à l’administration Centre d’inscription : ……………………………… N° de l’él

Cadre réservé à l’administration Centre d’inscription : ……………………………… N° de l’élève : …………………………… Réf du dossier : ……………………………… VAE Livret Professionnel DEMANDE DE VALIDATION DES ACQUIS DE L’EXPERIENCE Code de l’Education Art. L613-3 à 6 Art. R613-32 à 37 – Art. D613-38 à 50 ANNEE UNIVERSITAIRE 2019/2020 Nom patronymique (de naissance) : Nom d’usage (ou d’épouse) : Prénom(s) : Diplôme supérieur de gestion et de comptabilité de l’Intec (DSGC) Code UE ETAT Code UE INTEC Intitulé des UE UE demandées UE déjà obtenues : - examen (Intec, Etat, note) - dispense (diplôme, année) - VAE (Etat ou Intec)ou VES UE envisagée en formation VAE 1 VES2 précisez avec quel diplôme 1 211 Gestion juridique fiscale et sociale □ □ 2 212 Finance □ □ 3 213 Management et contrôle de gestion □ □ 4 214 Comptabilité et audit □ □ 5 215 Management des systèmes d’information □ □ 6 216 Anglais des affaires □ □ 7 217 Mémoire □ □ Quel diplôme vous donne accès* au DSGC ? …………………………………………………………… Si vous n’êtes pas titulaire d’un diplôme donnant l’accès au DSGC, demandez-vous une VAPP (dispense du diplôme pré- requis) oui non, dispense déjà obtenue *Diplôme prérequis : DGC ou DCG, DECF, diplôme conférant le grade de Master délivré en France ou dans un Etat membre de l’espace européen de l’enseignement supérieur, titre de responsable comptable du Cnam. 1/ Vos données personnelles Votre état civil  M.  Mme Nom de naissance : Nom d’usage : Prénoms : Date de naissance : / / Ville : Département ou Pays : Nationalité :  Française  Ressortissant européen  Autre : Adresse : Code postal : Ville : Pays de résidence : Tél professionnel : Tél personnel : Tél mobile : Mail : Remarques : Les pages 5 à 8 sont communes au Livret 1 Intec et Etat. Dossier à remplir impérativement par traitement de texte Attestation sur l’honneur Je soussigné(e) : Certifie sur l’honneur 1 l’exactitude des renseignements fournis dans l’ensemble des feuillets de ce dossier et des documents joints en annexe. Certifie :  Ne pas déposer au cours de la même année civile, une autre demande pour un même diplôme dans une autre composante CNAM ou dans un autre établissement ;  Ne pas déposer plus de trois demandes de validation au cours de la même année civile pour des diplômes différents. Fait à : le : Signature du candidat : Cnam Intec Livret Professionnel VAE – NOM Prénom 2/10 PHOTO (numérique acceptée) Votre situation actuelle  En activité  Demandeur d’emploi inscrit au Pole Emploi : Oui  Non :  Dernier emploi Date d’inscription : / /  Salarié(e) du secteur privé  Salarié(e) des fonctions publiques  Non salarié(e)  A temps plein  A temps partiel  En disponibilité ou congé  CDI  Titulaire de la fonction publique  Profession libérale, indépendant ou chef d’entreprise  CDD  Intérim  Emploi aidé  Apprenti sous contrat  Autre Catégorie professionnelle :  Chef d’entreprise  Cadres de la fonction publique, professions intellectuelles et artistiques  Cadres d’entreprise  Professions intermédiaires administratives et commerciales des entreprises  Professions intermédiaires de l’enseignement, de la santé, de la fonction publique et assimilés  Techniciens  Contremaitres, agents de maitrise  Employés de la fonction publique  Employés administratifs d’entreprise Autres :  Artisans  Commerçants et assimilés  Employés de commerce  Personnels des services directs aux particuliers Secteur d’activité :  Agriculture, sylviculture, pêche  Industries agricoles et alimentaires  Industries des biens de consommation  Industrie automobile  Industrie des biens d’équipement  Industrie des biens intermédiaires  Energie  Construction  Commerce  Transports  Activités financières  Activités immobilières  Services aux entreprises Services aux particuliers  Education, santé, action sociale Administration Taille :  - de 50 salariés  de 50 à 150 salariés  plus de 150 salariés  Etudiant  Sans activité professionnelle  Retraité Cnam Intec Livret Professionnel VAE – NOM Prénom 3/10 2/ Vos motivations – votre projet Développez les raisons qui motivent votre demande VAE. Vous préciserez en quoi l’obtention d’une certification participe à la réalisation de votre projet personnel et/ou professionnel. Cnam Intec Livret Professionnel VAE – NOM Prénom 4/10 Académie de : Votre nom : Votre prénom : RUBRIQUE N°2 : Informations concernant l’expérience salariée, non salariée ou bénévole en rapport avec le titre ou diplôme visé (en commençant par la plus récente) 1 Emploi ou fonction bénévole occupé 2 Nom et lieu de l’entreprise (ou autre structure) dans laquelle les activités ont été exercées 3 Secteur d’activité, de l’entreprise ou de la structure 4 Statut dans cet emploi : 1: salarié 2 : bénévole 3: travailleur indépendant, artisan, profession libérale 5* Temps de travail : 1 : temps complet 2 : temps partiel (indiquer le nombre d’heures effectuées par mois) 3 : autre 6 Total des heures effectuées dans cette fonction ou cet emploi 7 Périodes d’emploi 8 Principales activités exercées en rapport avec le diplôme visé Date de début Date de fin Exemple: chef de mission Cabinet Haut Méga et associés à Alençon/Orne Cabinet d’expertise comptable |1| |1| 35 h par semaine 5000 h 01/01/05 31/12/07 Gestion d’un portefeuille de clients en tenue et révision |_| |_| |_| |_| |_| |_| |_| |_| |_| |_| |_| |_| Nombre total d’heures : Avertissement : l’étude de la recevabilité de votre dossier implique que vous remplissiez impérativement l’ensemble des colonnes du présent document. Cette page peut être dupliquée autant de fois que nécessaire Cnam Intec Livret Professionnel VAE – NOM Prénom 5/10 RUBRIQUE N°3 : Pièces à joindre obligatoirement à votre demande Attention, pour certains titres ou diplômes, des pièces complémentaires peuvent être demandées. Merci de vous reporter au document fourni, correspondant au titre ou diplôme que vous visez s’il y a lieu. 1. Pour justifier de votre identité, vous fournissez : - une photocopie recto verso de votre carte d’identité - ou une photocopie de votre passeport - ou une photocopie de votre titre de séjour 2. Pour justifier de chacune de vos activités : Pour vos activités salariées, vous fournissez: - soit une attestation signée de votre employeur (modèle joint dans le document annexe) - soit vos bulletins de salaire (les bulletins récapitulatifs annuels suffisent) si vous ne pouvez pas ou si vous ne souhaitez pas demander d’attestation à votre employeur. - vous pouvez joindre un relevé de carrière (demandé à la CNAV des travailleurs salariés pour Paris et sa région et à la CRAM pour la province) en complément ou à la place. Pour vos activités bénévoles, vous fournissez: - une attestation signée par deux responsables de l’association dans laquelle vous avez exercé ayant pouvoir de signature. (modèle joint dans le document annexe). Cette attestation est obligatoire pour que vos activités bénévoles soient prises en compte. Pour vos activités non salariés (libérales), vous fournissez: - l’inscription auprès des organismes habilités et les justificatifs de la durée de cette inscription (registre du commerce ou des sociétés, registre des métiers, URSSAF ou tout autre document pouvant attester de votre activité professionnelle indépendante). Le dossier doit-être renseigné par traitement de texte. RUBRIQUE N°4 : Déclaration sur l’honneur Cette déclaration est à remplir obligatoirement pour que votre dossier soit recevable Déclaration sur l’honneur Je soussigné(e), ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- déclare sur l'honneur que toutes les informations fournies sont exactes et que la présente candidature à la validation des acquis de l'expérience en vue de l'obtention du ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------- (intitulé exact du diplôme et option) constitue l'unique demande pour ce diplôme pour la même année civile. Je m'engage également à ne pas présenter plus de trois candidatures à la validation des acquis de l'expérience pour des diplômes, certificats ou titres différents durant la présente année civile. Fait à ---------------------------------------------- Signature du candidat Le -------------------------------------------------- La loi punit quiconque se rend coupable de fausses déclarations : « Constitue un faux toute altération frauduleuse de la vérité, de nature à causer un préjudice et accomplie par quelque moyen que ce soit, dans un écrit ou tout autre support d’expression de la pensée qui a pour objet ou qui peut avoir pour effet d’établir la preuve d’un droit ou d’un fait ayant des conséquences juridiques. Le faux et l’usage de faux sont punis de trois ans d’emprisonnement et de 45000 euros d’amende (code pénal, art.441-1) Le fait de se faire délivrer indûment par une administration publique ou par un organisme chargé d’une mission de service public, par quelque moyen frauduleux que ce soit, un document destiné à constater un droit, une identité ou une qualité ou à accorder une autorisation, est puni de deux ans d’emprisonnement et de 30000 euros d’amende » (code pénal art.441-6) Cnam Intec Livret Professionnel VAE – NOM Prénom 6/10 Validation des Acquis de l'Expérience Livret 1 fiche 2 Académie de 3/ Votre expérience Votre nom : ___________________Votre prénom : _______________ Diplôme visé : Votre expérience Vos principales activités : salariées, non salariées, associatives, bénévoles en rapport avec le diplôme ou le titre professionnel visé. Apportez des informations simples et uploads/s1/ dsgc-livret-professionnel-2020-2021.pdf