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République Algérienne Démocratique et Populaire Agence Nationale du Patrimoine

République Algérienne Démocratique et Populaire Agence Nationale du Patrimoine Minier Formulaire de demande du permis d’exploration DEMANDEUR : Société / Personne morale : ……………………………………………………..………………………………... Pays d’origine : ……………………………………………………………………..………………………………... Statut juridique du demandeur : …………………………………………………..……………………….………. Identification fiscale : ………………………………………………………….…..……………………….……….. Nom/Prénom du représentant dûment mandaté :…………………………….………………...…….…… Adresse où recevoir les notifications : ………………………………….………..………………...……………... ………………………………………………………………………....… Tel : ………..………………..……….Fax : …………………………….E.Mail : ……………….……………….. PERIMETRE OBJET DE L’EXPLORATION : • Localisation administrative : Lieu dit : ………………………………………..……………………………… Commune : ……………………..…..……….……………………………..… Daira :…………………………………..……………………………………… Wilaya (s) : ……………………………………………..……..……………… • Coordonnées topographiques du périmètre (système de projection à préciser) :………………………. POINT COORDONNEES POINT COORDONNEES X X A Y E Y X X B Y F Y X X C Y G Y X X D Y etc.. Y • Localisation du point d’origine : ……………………………………...……..…………………………………. • Superficie du périmètre : ……………………………………………………..…………………………….….. • Statut juridique du terrain : ………………………………………………..………..………………………….. OBJET DE LA DEMANDE DU PERMIS : • Substance(s) objet (s) de la demande : ………………………………..………..…………………………… • Durée des travaux et date de démarrage prévue : ……………………..…….…………..………………… Je joins à la présente demande tous les documents exigés par la réglementation. Le demandeur : Nom/Prénom et qualité du signataire PARTIE RESERVEE A L’AGENCE NATIONALE DU PATRIMOINE MINIER Dossier recevable : oui non Enregistrement de la demande : N° d’enregistrement : ……………………………... Date :………………………………………………... Heure : ……………………………………………… Nom/Prénom et Qualité du responsable Chargé de l’enregistrement Réception des résultats de l’enquête : Date : .…………………………………………….. Heure : ……………………………………………… Nom/Prénom et Qualité du responsable Chargé de la réception PARTIE RESERVEE A L’ADMINISTRATION LOCALE DOCUMENTS JOINTS : Documents OUI NON 1 carte au 1/25 000e ou 1/ 50 000e avec délimitation du périmètre sollicité Programme général des travaux projetés Mémoire sur l’impact de l'activité sur l’environnement Date de réception : …………………………… Nom/Prénom et qualité du responsable Heure : …………………………………………. de l’Administration locale réceptrice Avis du Wali : Commentaire : ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… Date et Signature du Wali Fait à : ……………………….. , Le………………………………… FAVORABLE DEFAVORABLE uploads/s1/ formulaire-de-demande-du-permis-d-x27-exploration-pdf.pdf