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Demande d’équivalence du diplôme et de la formation en pratique sage-femme Sage

Demande d’équivalence du diplôme et de la formation en pratique sage-femme Sages-femmes diplômées hors Canada (et autres que la France) IMPORTANT : MARCHE À SUIVRE Enregistrer le formulaire sur votre ordinateur AVANT DE COMMENCER S’assurer de répondre à TOUTES les questions Transmettre la demande (incluant tous les documents requis et les frais) à l’adresse suivante : Ordre des Sages-femmes du Québec À l’attention du Comité d’admission 1200 Papineau, Bureau 450 Montréal (QC) H2K 4R5 Canada NE PAS utiliser d’abréviations Si vous avez besoin de plus d’espace pour répondre à une question, svp utiliser la section 8 « Commentaires » Temps estimé pour remplir le formulaire : environ 1h00 Le Comité d’admission de l’OSFQ Note : le féminin est utilisé dans ce document sans discrimination et uniquement pour alléger le texte. Comité d’admission – AVRIL 2022 1 Demande d’équivalence du diplôme et de la formation en pratique sage-femme Sages-femmes diplômées hors Canada (et autres que la France) Date d’entrée des données : 1- IDENTIFICATION Nom de la candidate Adresse Courriel Téléphone Date de naissance Langue d'usage Autres langues parlées et écrites Statut d'immigration Comité d’admission – AVRIL 2022 2 FORMULAIRE DE DEMANDE D'EQUIVALENCE DE DIPLÔME ET DE LA FORMATION EN PRATIQUE SAGE-FEMME 2- LETTRE D’INTÉRÊT Joindre une lettre d’intérêt (entre 500 et 1000 mots uniquement) expliquant votre intérêt et vos motivations à intégrer la pratique sage-femme au Québec, et partageant votre philosophie en lien avec votre contribution future à la pratique au Québec. Comité d’admission – AVRIL 2022 3 3- PARCOURS SCOLAIRE Date d’obtention du diplôme de sage-femme A) Hors Québec Études Titre de la formation Nb d’années d’études Année d’obtention du diplôme Établissement Ville, Pays Langue d’enseignement Études secondaires Techniques Études collégiales Diplôme universitaire 1er cycle Diplôme universitaire 2e cycle Doctorat Autre Si vous avez besoin d’ajouter plus d’informations : Comité d’admission – AVRIL 2022 4 Comité d’admission – AVRIL 2022 5 B) Au Québec Études Titre de la formation Établissement Nb d’années d’études Année d’obtention du diplôme Langue d’enseignement Techniques Études collégiales Diplôme universitaire 1er cycle * Diplôme universitaire 2e cycle Doctorat Autre Note : Vous pouvez noter les différentes formations suivies au 1er cycle telles que : microprogramme, certificat, baccalauréat, etc. Si vous avez besoin d’ajouter plus d’informations : Comité d’admission – AVRIL 2022 6 4- EXPÉRIENCE PROFESSIONNELLE A) Expérience Sage-Femme (de la plus récente à la plus ancienne) Titre d’emploi De (année) à (année) Lieu de pratique ou employeur (Hôpital, maison de naissance, Centre de naissances, Cliniques, Domicile de la cliente) Ville Pays Nb d’accouch. de l’établissement par année Nb d’accouchements sous ma responsabilité Tâches/Activités effectuées dans ma pratique *cocher l’activité que vous avez effectuée À titre de sage- femme principale : Sous supervision : Prénatal : ☐ Postnatal : ☐ Accouchements : ☐ Suivi nouv.-né : ☐ Réanimation néonatale avancée : ☐ Urgences obstétricales : ☐ À titre de sage- femme principale : Sous supervision : Prénatal : ☐ Postnatal : ☐ Accouchements : ☐ Suivi nouv.-né : ☐ Réanimation néonatale avancée : ☐ Urgences obstétricales : ☐ À titre de sage- femme principale : Sous supervision : Prénatal : ☐ Postnatal : ☐ Accouchements : ☐ Suivi nouv.-né : ☐ Réanimation néonatale avancée : ☐ Comité d’admission – AVRIL 2022 7 Urgences obstétricales : ☐ À titre de sage- femme principale : Sous supervision : Prénatal : ☐ Postnatal : ☐ Accouchements : ☐ Suivi nouv.-né : ☐ Réanimation néonatale avancée : ☐ Urgences obstétricales : ☐ À titre de sage- femme principale : Sous supervision : Prénatal : ☐ Postnatal : ☐ Accouchements : ☐ Suivi nouv.-né : ☐ Réanimation néonatale avancée : ☐ Urgences obstétricales : ☐ À titre de sage- femme principale : Sous supervision : Prénatal : ☐ Postnatal : ☐ Accouchements : ☐ Suivi nouv.-né : ☐ Réanimation néonatale avancée : ☐ Urgences obstétricales : ☐ À titre de sage- femme principale : Sous supervision : Prénatal : ☐ Postnatal : ☐ Accouchements : ☐ Suivi nouv.-né : ☐ Réanimation néonatale avancée : ☐ Urgences obstétricales : ☐ Comité d’admission – AVRIL 2022 8 Si vous avez besoin d’ajouter plus d’informations : Comité d’admission – AVRIL 2022 9 B) Autre expérience professionnelle (infirmière, professeure, administratrice, autre) dans le système de santé ☐ Oui ☐ Non Si oui, remplir le tableau suivant : Titre d’emploi Employeur Lieu de pratique Ville, Pays Années De---- à ----- Tâches/activités Lien avec la périnatalité Si vous désirez donner plus d’informations : Comité d’admission – AVRIL 2022 10 5- DÉVELOPPEMENT PROFESSIONNEL (Formation continue/Formation complémentaire après l’obtention du diplôme) Avez-vous déjà suivi des formations continues en lien avec la périnatalité (formation en urgences obstétricales, réanimation néonatale, allaitement, etc.) ? ☐ Oui ☐ Non Au cours des 5 dernières années, de la plus récente à la plus ancienne : Titre de l’activité ou formation Établissement ou responsable Ville, Pays Année Durée (nb d’heures) Langue d’enseignement Si vous désirez donner plus d’informations : Comité d’admission – AVRIL 2022 11 6- RAYONNEMENT DE LA PROFESSION SAGE-FEMME A) Dans votre pratique professionnelle, avez-vous participé à des activités pour le rayonnement de la profession, telles que : rédaction ou publication d’articles, conférence, etc. Au cours des 5 dernières années, de la plus récente à la plus ancienne : Date/Année Organisme Ville Pays Activité/Sujet B) Autres informations : ☐ Êtes-vous membre d’une association en lien avec la pratique sage-femme : ☐ Êtes-vous membre d’un ordre professionnel sage-femme : ☐ Autres organismes en lien avec la profession : Si vous avez besoin d’ajouter plus d’informations : Comité d’admission – AVRIL 2022 12 Comité d’admission – AVRIL 2022 13 7- RENSEIGNEMENTS SUPPLEMENTAIRES Déclarations obligatoires selon l’article 45 du Code des professions du Québec Avez-vous fait l’objet d’une décision disciplinaire par un conseil de discipline d’un ordre professionnel ou par un Tribunal des professions ou d’un organisme professionnel équivalent, vous imposant une sanction ? ☐ Oui (fournissez les détails ci-dessous) ☐ Non Nature de l’infraction : Nature de la sanction : Nom de l’Ordre ou de l’organisme qui a rendu la décision : Date de la décision N° de dossier Province/État Ville, Pays (aaaa-mm-jj) Avez-vous fait l’objet d’une décision rendue par un tribunal canadien ou étranger vous déclarant coupable d’une infraction criminelle ou pénale ? ☐ Oui (fournissez les détails ci-dessous) ☐ Non Nature de l’infraction : Peine imposée : Nom du tribunal qui a rendu la décision : Date de la décision N° de dossier Province/État Ville, Pays (aaaa-mm-jj) AUTORISATION ☐ J’autorise l’Ordre des sages-femmes du Québec à transmettre à l’Université du Québec à Trois- Rivières (UQTR), les informations concernant mes coordonnées et tout autre document jugé nécessaire par l’UQTR pour le traitement de mon dossier. Comité d’admission – AVRIL 2022 14 CONNAISSANCE DE LA LANGUE FRANÇAISE Selon l’article 35 de la Charte de la langue française (Office québécois de la langue française) ☐ Aucune connaissance de la langue française* ☐ Bonne connaissance de la langue française* ☐ J’ai suivi, à temps plein, dans un établissement d’enseignement reconnu, une formation en français pendant au moins trois (3) ans**? *Vous devez réussir un examen de français administré par l’OQLF pour obtenir votre permis régulier émis par l’Ordre des sages-femmes du Québec. Cet examen s’adresse à toute personne qui désire obtenir un permis d’exercer de l’un des ordres professionnels régis par le Code des professions du Québec. **Joindre les pièces justificatives Article 35 de la Charte de la langue française : Au Québec, les membres des ordres professionnels doivent avoir une connaissance du français appropriée à l’exercice de leur profession. Le site internet de l’Office québécois de la langue française (OQLF) peut être consulté afin d’avoir tous les renseignements nécessaires quant à cette exigence. Selon l’article 35 de la Charte, ces exigences sont les suivantes :  Avoir suivi, à temps plein, au moins trois années d’enseignement de niveau secondaire ou postsecondaire dispensé en français; ou  Avoir réussi les examens de français langue maternelle de la quatrième ou de la cinquième année du cours secondaire; ou  Avoir, à compter de l’année scolaire 1985-1986, obtenu au Québec un certificat d’études secondaires. Dans l’attente de la réussite de l’examen de français, l’Office québécois de la langue française permet de délivrer un permis temporaire valide pour un an à une sage-femme diplômée hors Québec qui est déclarée apte à exercer au Québec mais qui ne remplit pas les exigences de la Charte quant à la connaissance de la langue française. Avec l’autorisation de l’OQLF, ce permis peut être renouvelé trois fois, ce qui peut permettre l’exercice professionnel pendant quatre années consécutives. La sage-femme doit se présenter au moins une fois à l’examen de l’OQLF au cours des douze mois qui précèdent le renouvellement du permis. DÉCLARATION ET AFFIRMATION SOLENNELLE Je soussignée, , affirme que les informations contenues dans cette demande sont conformes à la vérité et en autorise la vérification. _________________________________ Signature obligatoire Date Comité d’admission – AVRIL 2022 15 FRAIS D’OUVERTURE ET D’ANALYSE DE DOSSIER Le montant des frais d’ouverture de dossier s’élève à 190,74 $ taxes incluses. Le montant des frais d’analyse de dossier s’élève à uploads/s1/ formulaire-equivalence-autres-can-autres-france-20220401.pdf