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Ministère chargé de l’Environnement Déclaration préalable N° 14799*01 de nouvel

Ministère chargé de l’Environnement Déclaration préalable N° 14799*01 de nouvelle installation de remplacement de modification    d’un dispositif ou d’un materiel supportant de la publicité ou une préenseigne Livre V - Titre VIII - Chapitre 1er -, art. L. 581-6 et R. 581-6 à R. 581-8 du code de l’Environnement Cadre réservé à l’administration Date de réception Numéro de déclaration __ __ / __ __ / __ __ DP - __ __ __ - __ __ __ - __ __ - __ __ __ __ Compléter les parties concernant le dispositif visé par la déclaration Lorsque plusieurs dispositifs sont installés sur le même terrain, un seul imprimé peut être renseigné. Les points 1 et 2 sont à renseigner obligatoirement quelque soit le dispositif. Les points 3, 4 et 5 sont à renseigner pour les dispositifs muraux et scellés au sol ou installés directement sur le sol Le point 6 est à renseigner pour le mobilier urbain supportant de la publicité Le point 7 est à renseigner pour les dispositifs de petit format intégrés à des devantures commerciales (micro-affichage) Le point 8 est à renseigner pour le remplacement ou la modification de bâches comportant de la publicité, dont l’emplacement a été préalablement autorisé. 1. Identité du déclarant projetant d’exploiter le dispositif Vous êtes un particulier : Madame  Monsieur  Nom Prénom Vous êtes une personne morale : Dénomination Raison sociale : N° SIRET __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ Forme juridique Représentant de la personne morale Madame  Monsieur  Nom Prénom 2. Coordonnées du déclarant Adresse : Numéro Extension Lieu-dit ou boite postale Voie Code postal __ __ __ __ __ Localité N° de téléphone __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ N° de télécopie __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ Adresse électronique 3. Localisation du dispositif ou du matériel (à l’exclusion des concessions de mobilier urbain et des dispositifs de micro-affichage) Propriété privée  Domaine public  Lieu où le dispositif est installé Adresse Département Commune Superficie du terrain (hors domaine public) __ __ __ , __ __ m² Référence cadastrale (indicative) Propriété privée : Longueur du côté de l’unité foncière bordant la voie publique __ __ __ , __ __ mètres Domaine public : Longueur du côté l’unité foncière bordant l’emplacement prévu __ __ __ , __ __ mètres Distance de l’installation projetée par rapport : (uniquement dispositifs scellés au sol ou installés directement sur le sol) aux limites séparatives de propriété (hors domaine public) __ __ , __ __ mètres aux baies des immeubles situées sur des fonds voisins __ __ , __ __ mètres Si la commune d’installation est dotée d’un Règlement local de publicité : Zonage du règlement local de publicité (indicatif) Si l’installation a lieu hors agglomération : Emprise d’aéroport  Emprise de gare ferroviaire  Périmètre d’un établissement de centre commercial délimité par le RLP  1 4. Nature du dispositif ou du matériel (à l’exclusion des concessions de mobilier urbain et des dispositifs de micro-affichage) Dispositifs muraux Sur mur : Nombre Format Sur clôture : Nombre Format Sur palissade : Nombre Format Autre (précisez) Nombre Format Dispositifs scellés au sol ou installés directement sur le sol Nombre Format Nombre de faces : Simple-face  Double-face  Dispositifs sur toiture Nombre Format S’agit t’il d’un dispositif éclairé par projection ou par transparence ? Oui  Non  S’agit t’il d’un dispositif déroulant ? Oui  Non  5. Autres dispositifs ou matériels existants sur l’unité foncière (si installation sur une propriété privée) (à l’exclusion des dispositifs de micro-affichage) Dispositifs muraux Sur mur : Nombre Format Sur clôture : Nombre Format Sur palissade : Nombre Format Autre (précisez) Nombre Format Dispositifs scellés au sol ou installés directement sur le sol Nombre Format Dispositifs sur toiture Nombre Format 6. Installation de publicité sur mobilier urbain dans le cadre d’une concession d’affichage N’indiquez ici que le nombre de dispositifs concernés par la concession, précisez sur la pièce DP5 leurs nature, format, localisation et distance par rapport aux baies des immeubles situés sur les fonds voisins. Abris : Nombre Colonnes porte-affiches Nombre Kiosques : Nombre Mâts porte-affiche Nombre Mobilier d’information : Nombre 7. Dispositifs de petit format intégrés à des devantures commerciales (micro-affichage) Lieu où est située la devanture commerciale Adresse Département Commune Surface de la devanture commerciale __ __ __ , __ __ m² La surface cumulée des dispositifs déclarés et déjà présents ne peut excéder le dixième de la surface de la devanture commerciale, dans la limite de 2 m² Nature des dispositifs Surface __ , __ __ m² Nombre Cumul __ , __ __ m² Surface __ , __ __ m² Nombre Cumul __ , __ __ m² Surface __ , __ __ m² Nombre Cumul __ , __ __ m² Surface cumulée des dispositifs déclarés __ , __ __ m² Autres dispositifs de petit-format déjà installés sur la devanture concernée Surface __ , __ __ m² Nombre Cumul __ , __ __ m² Surface __ , __ __ m² Nombre Cumul __ , __ __ m² Surface __ , __ __ m² Nombre Cumul __ , __ __ m² Surface cumulée des dispositifs déjà installés __ , __ __ m² 2 s 8. Remplacement ou modification de bâche, sur un emplacement préalablement autorisé Lieu de l’emplacement : Numéro de l’autorisation d’emplacement __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ Adresse Département Commune Surface de la bâche : __ __ __ , __ __ m² Durée d’installation 9. Engagement du déclarant J’atteste avoir qualité pour effectuer la présente déclaration. Je certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements ci-dessus. Fait à : Le, __ __ __ __ __ __ __ __ Signature du déclarant Pour être complet votre dossier doit comporter, outre le présent formulaire dûment renseigné, les pièces figurant dans le bordereau de dépôt des pièces jointes. Votre déclaration doit être établie en 2 exemplaires et doit être adressée : • à la mairie où est envisagé le dispositif déclaré : lorsque la commune est couverte par un règlement local de publicité ou lorsqu’il s’agit du remplacement ou de la modification d’une bâche • à la préfecture du département où est envisagé le dispositif déclaré : lorsque la commune n'est pas couverte par un règlement local de publicité Si vous êtes un particulier : la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés s'applique aux données nominatives contenues dans ce formulaire pour les personnes physiques. Elle garantit un droit d'accès et de rectification pour ces données auprès de la mairie ou de la préfecture. Les données recueillies seront transmises au x services compétents pour le contrôle de votre déclaration. 3 Ministère chargé de l’Environnement Bordereau de dépôt des pièces jointes à une déclaration préalable d’un dispositif ou d’un materiel supportant de la publicité ou une préenseigne Cocher les cases correspondant aux pièces jointes à votre demande et reporter le numéro correspondant sur la pièce jointe Cette liste est exhaustive et aucune autre pièce ne peut vous être demandée. Vous devez fournir 2 exemplaires du dossier. 1. PIÈCES OBLIGATOIRES Pièce Nombre d’exemplaires DP1. Plan de situation du terrain (1)  2 DP2. Plan de masse coté (1)  2 DP3. Représentation graphique du dispositif ou du matériel cotée en trois dimensions  2 DP4. Pour les nouvelles installations : accord daté du propriétaire ou du gestionnaire du terrain où est installé le dispositif  2 (1) cette pièce n’est pas exigée si le matériel est implanté sur le domaine public Pour les dispositifs de micro affichage, les pièces DP1 et DP2 concernent la devanture commerciale et non le terrain. 2. PIÈCES SUPPLÉMENTAIRES A JOINDRE EN FONCTION DES DISPOSITIFS •  Installation de publicités sur du mobilier urbain dans le cadre d’une concession d’affichage • DP5. Liste des dispositifs de mobilier urbain dans le cadre d’une concession d’affichage indiquant pour chaque dispositif : sa nature, son format, sa localisation, sa distance par rapport aux baies des immeubles situés sur les fonds voisins  2   Remplacement ou modification de bâches  DP6. Appréciation de son insertion architecturale et de son impact sur le cadre de vie environnant  2 4 Ministère chargé de l’Environnement Notice d’information pour les déclarations préalables d’un dispositif ou d’un materiel supportant de la publicité ou une préenseigne 1. DANS QUEL CAS UTILISER CE FORMULAIRE ? • Quels dispositifs sont concernés par la déclaration préalable ? Sont concernés par la déclaration préalable : • L’installation, le remplacement ou la modification de dispositifs publicitaires ou préenseignes non lumineux, ou de dispositifs publicitaires ou préenseignes éclairés par projection ou transparence suivants : - dispositifs muraux (murs, clôtures, bâtiments) - dispositifs scellés au sol ou installés directement sur le sol - mobilier urbain supportant de la publicité - dispositifs de petit format intégrés à des devantures commerciales (micro-affichage) • Le remplacement ou la modification de bâches comportant de la publicité, dont l’emplacement a été préalablement uploads/s1/cerfa-14799-01.pdf