Remerciez-le!

Remerciez @Admin pour avoir partagé cet document gratuitement, de la manière la plus simple, en partageant sur les réseaux sociaux.

CERTIFICAT DE CONFORMITÉ POUR UNE INSTALLATION INDIVIDUELLE DE GAZ - MODÈLE 2 (

CERTIFICAT DE CONFORMITÉ POUR UNE INSTALLATION INDIVIDUELLE DE GAZ - MODÈLE 2 (1) (article 21 de l’arrêté du 23 février 2018) (1) à (13) : Les explications relatives aux renvoies igurent au verso. Les mentions portées sur ce certiicat de conformité sont gérées par l’organisme de contrôle en sa qualité de responsable de traitement des données, au sens de la réglementation en vigueur. Vous bénéiciez d’un droit d’accès à vos données pour leur modiication, rectiication, limitation, portabilité ou efacement. Pour toute demande, adressez-vous à l’organisme de contrôle. Le présent certiicat de conformité peut être dématérialisé conformément à la réglementation en vigueur. IDENTITÉ ET COORDONNÉES DE L’INSTALLATEUR (3) Responsable Gaz : Mme/M.___________________________ NATURE DES TRAVAUX OU OPÉRATIONS RÉALISÉS (5) □Réalisation d’une installation neuve de gaz □Modiication d’une installation de gaz existante □Remplacement d'appareil(s) □Remise en sécurité d’une installation de gaz suite à un accident ou une intoxication DESCRIPTION DES TRAVAUX RÉALISÉS SUR L’INSTALLATION ET SON ENVIRONNEMENT Tuyauteries (6) Appareils (7) Implantation (8) Système d’évacuation des produits de combustion (9) Ventilations (10) Nature du matériau (6.1) Longueur (m) Diamètre extérieur (mm) Pression de service (mbar) Type d’assemblage (6.2) Type d’accessoire (6.3) Appareils (7.1) Installé (7.2) Type (7.3) Puissance (kW) Système Type Amenée d’air Sortie d’air Oui Non Individuel Collectif Conduit de fumée (9.1) VMC Gaz (9.2) Conduit sous pression (9.3) Autres solutions (9.4) Autres opérations réalisées (11) : □ Vériication de sécurité □ Remise en conformité des ventilations du local □ Autres :.................................................................................................................................................................................................................... ATTESTATION DE L’INSTALLATEUR L’installateur identiié atteste que les travaux ou opérations qu’il a réalisés et qui sont décrits ci-dessus sont conformes à l’arrêté du 23 février 2018. Date et signature : CADRE RÉSERVÉ À L’ORGANISME DE CONTRÔLE (13) Date et visa : CADRE RÉSERVÉ AU DISTRIBUTEUR Uniquement pour les installations neuves ou accident ou intoxication Date de la mise à disposition du gaz : A : Le : Cachet, nom et signature de représentant du distributeur ou de son mandataire : IDENTIFICATION DE L’INSTALLATION DE GAZ (2) Usager : __________________________________________ N°(ou, si absent, Lot/Parcelle/Réf. cadastrale) : _____________ _ Rue : _____________________________________________ __________________________________________________ Bât. __________Esc. _______Ét. ______Lgt. n° : _________ Code postal : ________Ville : _________________________ □Habitation individuelle □Habitation collective Habitation neuve (1ère occupation) : □ Oui □ Non MODE D’ALIMENTATION EN GAZ DE L’INSTALLATION (4) Nature du gaz : □ Gaz naturel □ Propane □ Butane □Autres : _____________________________ Distributeur de gaz : _________________________________ Numéro d’identiication de l’installation : _________________ GUIDES UTILISÉS (12) □Guides édités par le Centre National d’expertise des Professionnels de l’énergie Gaz (CNPG) □Autres guides (préciser éditeur, référence et édition) : ________________________________________ DESTINATAIRE DU CERTIFICAT N° DU CERTIFICAT QUALIFICATION DE L’INSTALLATEUR Réf interne : 452-WOIPPY Professionnel du Gaz PGI Q2020139331 QUALIGAZ HABITATION 202000154871 2 Rue Victor Poulain 2 2 24 57140 Woippy GOCEL 6 RUE AUX SAUSSAIES DES DAMES 57950 MONTIGNY LES METZ SIRET : 31921444100028 Ref Qualigaz : 69687 CAP57A13687 GRDF N°16026*01 PETITJEAN BERTRAND Usager ou propriétaire 21 OCA CHAUD X C 25 Cuisine X Signature électronique Par LIONEL GOCEL Le 28/08/2020 à 09:23 Visa électronique Par BENOIT CHRISTOPHE Le 28/08/2020 à 10:11 Notice (Modèle 2) (1) Le présent formulaire est utilisé pour déclarer les travaux ou opérations réalisés sur tout ou partie d’une installation si ces travaux ont lieu en aval de l’organe de coupure individuelle (OCI). Pour une habitation individuelle, l’organe de coupure général (OCG) peut tenir lieu d’organe de coupure individuelle (OCI). Dans ce cas, ce sont les travaux ou opérations réalisés en aval de l’organe de coupure général (OCG) qui sont décrits sur le certiicat de conformité modèle 2. (2) Rubrique « Identiication de l’installation de gaz » Si l’usager, à défaut le propriétaire, est une personne physique, indiquer le nom et prénom de la personne. Si l’usager, à défaut le propriétaire, est une personne morale, indiquer le nom de l’organisme, et le Nom/Prénom de son représentant. Si l’usager et le propriétaire sont inconnus, indiquer « inconnu ». Les indications doivent permettre d’identiier sans erreur l’installation. (3) Rubrique « Identité et coordonnées de l’installateur » Outre les noms et coordonnées de la personne physique ou morale ayant réalisé les travaux, le numéro SIRET doit être inscrit pour une entreprise. Si l’entreprise est titulaire d’une qualiication reconnue, le responsable gaz prévu par la convention doit être indiqué. (4) Rubrique « Mode d’alimentation en gaz de l’installation » Lorsque la nature du gaz n’est pas du gaz naturel, du butane ou du propane, indiquer en toutes lettres dans Autres le gaz distribué. Il peut s’agir par exemple d’air propané ou butané (distribués en Corse). La liste des distributeurs de gaz est disponible sur le site www.afgaz.fr. Le numéro d’identiication de l’installation est par exemple le PCE (Point de Comptage Estimation). Cette information est à indiquer si disponible : elle se trouve généralement sur les factures du distributeur et du fournisseur. (5) Rubrique « Nature des travaux réalisés » Est considérée comme une modiication d’installation, toute adaptation de celle-ci à son environnement technique ou aux prescriptions réglementaires. (6) Rubrique « Tuyauteries » La liste ci-dessous permet de décrire la tuyauterie installée dans les cadres prévus à cet efet. Vous devez reporter sur le certiicat de conformité les codes correspondants qui sont indiqués dans les tableaux (6.1) à (6.3) ci -dessous. En l’absence de codes, reporter dans le tableau en toutes lettres la désignation. (7) Rubrique « Appareils » La liste ci-dessous permet de décrire les appareils à gaz installés dans les cadres prévus à cet efet. Vous devez reporter sur le certiicat de conformité les codes correspondants qui sont indiqués dans les tableaux (7.1) et (7.3) ci -dessous. En l’absence de codes, reporter dans le tableau en toutes lettres la désignation. (7.2) Si l'appareil a été installé par l'installateur (y compris pour un remplacement d'appareil), cocher "Oui" ; si l'appareil est prévu ou s'il est existant et n'a pas été installé par l'installateur, cocher "Non". (7.3) Typologie des appareils L’appareil est dit « non raccordé » s’il rejette les produits de la combustion dans l’atmosphère du local où il est installé. L’air de combustion est prélevé dans ce même local (Type A) Un appareil est dit « raccordé non étanche » ou « raccordé » lorsque les produits de la combustion sont évacués vers l’extérieur du bâtiment par l’intermédiaire d’un conduit de raccordement le reliant soit à un conduit de fumée, soit à un conduit ou un dispositif d’évacuation des produits de la combustion. L’air de combustion est prélevé dans le local où il est installé (Type B). Un appareil est dit « étanche » lorsque le circuit de combustion (alimentation en air, chambre de combustion, évacuation des produits de combustion) ne communique en aucune de ses parties avec l’air du local où cet appareil est installé ou avec l’air des locaux traversés par le circuit de combustion. L’appareil comporte des dispositifs spéciiques d’ali- mentation en air et d’évacuation des produits de combustion qui prélèvent l’air et renvoient les gaz brûlés à l’extérieur. Il n’existe pas d’interaction entre la ventilation du local et le fonctionnement de l’appareil (Type C). (8) Implantation Préciser en toutes lettres l’endroit où sont installés la tuyauterie, l’accessoire et/ou l’appareil (Extérieur, Façade, Cuisine, Salle de bain, Salle de douche, Emplacement de production d’énergie (EPE), Local de production d’énergie (LPE), Aire de production d’énergie (APE), Cellier...). (9) Rubrique « Système d’évacuation des produits de combustion » Mettre une croix dans la colonne correspondante au type de conduit d’évacuation des produits de combustion que l’installateur l’ait réalisé ou qu’il s’y soit raccordé. (9.1) La mention « conduit de fumée » s’entend au sens de l’arrêté du 22 octobre 1969. Sont compris tous les conduits de fumée qu'ils soient à tirage naturel ou mécanique. (9.2) Si l’installation de VMC gaz est nouvelle et qu’elle est équipée d’un dispositif de sécurité collective (DSC), l’attestation de bon fonctionnement du dispositif de sécurité collective (DSC) doit être remise au propriétaire et au distributeur avec le présent certiicat de conformité (article 14.3.3). (9.3) Concerne les appareils de type B et C reliés à des conduits d'évacuation des produits de combustion fonctionnant en pression positive. Dans le cas de la première mise en service d’un conduit collectif 3Cep, joindre les formulaires « dûment remplis » de la phase 1 et de la phase 2 du protocole de mise en service prévus à l’annexe 5 du guide thématique < EVAPDC- EVAcuation des Produits de Combustion> cité à l’article 5 de l’arrêté du 23 février 2018. (9.4) Les autres solutions auxquelles il est fait référence sont d'autres solutions prévues dans le guide EVAPDC. (10) Rubrique « Ventilations » Si nécessaire mettre une croix dans la colonne correspondante pour les appareils de type A et B. La croix atteste que la ventilation des locaux est présente et conforme aux exigences de l’arrêté du 23 février 2018 que l’installateur l’ait réalisée ou simplement vériiée. Les ventilations doivent être renseignées pour tous les appareils qui le nécessitent, y compris s’ils sont déclarés non installés. (11) Rubrique « Autres opérations réalisées » L’installateur indique notamment les actions qu’il a menées sur l’installation ain d’identiier uploads/s3/ 2-rue-victor-poulain-lgt-24.pdf