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Les endocardites infectieuses Définition • Greffe d’un microorganisme (bactérie

Les endocardites infectieuses Définition • Greffe d’un microorganisme (bactérie ou levure) sur un endocarde sain ou le plus souvent préalablement lésé. • Localisation : valves, prothèses valvulaires, endocarde, cardiopathie congénitale, sonde de pace maker ou de défibrillateur. Classification Formes selon l’évolution – Endocardite aiguë ou maladie de Senhouse-Kirkes – Endocardite subaiguë ou Endocardite maligne lente d’Osler Haute pression Basse vélocité Basse pression Haute vélocité Pathogénie de l’endocardite sub aiguë : Lésion de jetGermes Pathogénie Endocardite subaiguë : Porte d’entrée et lésion susceptible de s’infecter Lésion endocarde Lésion de jet Agrégation plaquettaire Endocardite (thrombotique) abactérienne Bactériémie Endocardite infectieuse Colonisation microbienne Jet Pathogénie Endocardite aiguë Bactériémie Germe virulent Inoculation directe (toxicomanie IV, cathéter) Localisation cardiaque Endocardite Endocardite avec végétation Physiopathologie (1) Infection intracardiaque Emboles de végétations Lésions valvulaires (perforation, abcès) Fuite valvulaire Insuffisance cardiaque Diffusion paravalvulaire (ex: troubles de la conduction) Infarctus septiques Anévrismes mycotiques pouvant se rompre Physiopathologie (2) Métastases septiques (ostéo-articulaires, rate, rein,…) Stimulation immunitaire Abcès Glomérulo- néphrite Arthrite Nodules d’ Osler Taches de Roth Autres signes de vascularites Facteur rhumatoïde Antcorps antinucléaires Humorale Cellulaire Immuns complexes Splénomégalie Anévrismes mycotiques Persistance de l’infection Signes de l’endocardite sub aiguë Signes • Généralement cardiopathie préexistante (insuffisance aortique ou mitrale) • Fièvre : < 39°, rémittente; peut être absente • Pâleur • Asthénie, anorexie, amaigrissement, arthralgies, myalgies, céphalées, sudations Signes Signes cardiaques Souffle d’apparition récente ou modification récente d’un souffle pré-existant Souffle parfois piaulent Le souffle peut manquer (endocardite sur sonde de pacemaker, endocardite du cœur droit surtout) Signes Signes extracardiaques – Splénomégalie, souvent modérée – Hippocratisme digital – Pétéchies – Nodules d’Osler – Erythème de Janeway – Taches de Roth Erythème de Janeway Petites plaques érythémateuses (1-5 mm), irrégulières, surtout localisées au niveau de la paume des mains et de la plante des pieds. Faux panaris d’Osler Faux panaris d’Osler Tuméfactions douloureuses de la pulpe des doigts ; ils sont souvent fugaces et doivent être recherchés à l’interrogatoire. Hippocratisme digital Pétéchies au niveau de la main et des muqueuses Taches de Roth Hémorragies rétiniennes avec un centre pâle L’endocardite une fièvre chez un cardiaque… … et des signes extra-cardiaques Signes biologiques Signes non spécifiques – Augmentation de la VS et de la CRP – Hyperleucocytose – Anémie – Augmentation du facteur rhumatoïde et des anticorps antinucléaires (signes immunitaires) – Hématurie microscopique, protéinurie (glomérulonéphrite oslérienne) Signes biologiques • Hémocultures: examen-clé permettant d’identifier le germe +++ – A réaliser avant antibiothérapie (ou suspension de l’antibiothérapie) – Asepsie cutanée rigoureuse – 3 à 10 prélèvements même en dehors des pics fébriles, à au moins une demi-heure d’intervalle – 10 ml de sang – Culture en milieu aérobie et anaérobie, prolongée parfois – Au moins 2 hémocultures doivent être positives • Autres : sérologies, PCR, immunohistologie Germes généralement retrouvés dans l’endocardite sub aiguë : streptocoque, entérocoque Echocardiographie +++ Echographie trans thoracique et surtout trans œsophagienne • A répéter au besoin car les végétations de petite taille ne sont pas toujours visibles • Anomalies – Végétations : signe majeur +++ – Perforations valvulaires – Rupture de cordage – Abcès – Autres : retentissement sur les cavités, péricardite Végétations Végétation au niveau de la valve aortique Végétation au niveau de la valve tricuspide Végétations Végétation au niveau de la valve mitrale à l’échographie Insuffisance mitrale en Döppler couleur à l’échographie Végétation sur une pièce anatomique opératoire L’endocardite : une hémoculture positive et des végétations à l’échographie Végétation mitrale Formes cliniques Endocardites aigues – Début brutal – Fièvre importante – Splénomégalie – Purpura nécrotique – Absence de signes « immunologiques » Formes cliniques Endocardites aigues – Terrain: généralement cœur antérieurement sain, germe virulent (Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa…) – Complications: insuffisance cardiaque aiguë grave, septicémie, décès Formes cliniques Endocardites sur cœur droit – Rares – Causes : toxicomanies intra-veineuses, infections génitales, cathéters veineux, cardiopathies congénitales (CIV, tétralogie de Fallot, sténose pulmonaire …) – Germes souvent virulents – Complications : embolies pulmonaires septiques, insuffisance cardiaque droite Endocardite du cœur droit et métastases septiques pulmonaires Végétations pulmonaires Infarctus pulmonaire Végétations pulmonaires Complications Complications Complications cardiaques – Insuffisance cardiaque (due aux lésions valvulaires, aux shunts, plus rarement à un infarctus du myocarde ou à la myocardite) Aigue ou progressive – Abcès – Perforation valvulaire, rupture de cordage – Myocardite, péricardite Végétations Rupture de cordages mitral Complications Complications extra- cardiaques – Embolies systémiques : AVC ischémique, ischémie des membres, infarctus splénique, rénal, myocardique – Abcès : rein, cerveau, rate – Anévrismes mycotiques avec risque de rupture (AVC hémorragique) Embolie septique aortique et coronaire Infarctus du myocarde Complications • Complications rénales – Glomérulonéphrite – Embolies ou abcès du rein – Insuffisance rénale fonctionnelle (due à l’insuffisance cardiaque) – Effets toxiques des médicaments • Atteinte articulaire: arthrite septique Infarctus splénique Infarctus cérébral Abcès du cerveau Hémorragie cérébrale Anévrisme mycotique au niveau de l’artère splénique Infarctus splénique Anévrisme mycotique au niveau cérébral Diagnostic positif • Fièvre • Terrain à risque (cardiopathie, toxicomanie) • Souffle cardiaque • Confirmation •Végétation à l’échocardiographie •Hémocultures positives Le diagnostic repose également sur les critères de DUKE Diagnostic différentiel • Poussée de RAA • Connectivite (lupus systémique, polyarthrite rhumatoïde, spondylarthite ankylosante) • Thrombose intracardiaque • Fièvre association : paludisme, tuberculose Etiologies D’où vient le germe ? (porte d’entrée) Quel est le germe ? Où va le germe? (cardiopathie sous-jacente) Diagnostic étiologique • Germe ? – Souvent peu virulent (sauf si endocardite aiguë) – Streptocoques, Staphylocoques, pneumocoques – Bacilles gram négatifs – Champignons et levures • Porte d’entrée ? – Dentaires +++, ORL, pulmonaire – Cutanée, gynécologique, digestive • Cardiopathie ? – Prothèse – Cardiopathies congénitales sauf communication inter-auriculaire – Insuffisance mitrale et aortique, rétrécissement aortique … Traitement curatif – Antibiothérapie précoce, bactéricide, adaptée, prolongée (au moins 6 semaines), en association • Ex: Péni G (ou Amoxicilline) + Genta – Traitement porte d’entrée – Traitement des complications et des foyers secondaires, extraction du matériel infecté Prévention • Surveillance de l’état bucco-dentaire et des autres foyers infectieux potentiels chez les patients atteints de cardiopathie au moins 2 fois par an • Asepsie lors de la réalisation de gestes à risque infectieux • Antibiothérapie curative des foyers infectieux (seulement si le risque est élevé) • Soins dentaires et traitement des foyers infectieux au moins 15 jours avant la chirurgie cardiaque The End L’endocardite infectieuse est une infection (cocher la réponse la plus exacte) : 1. De l’endocarde valvulaire ou pariétal 2. De l’une ou l’autre des 3 tuniques du cœur 3. De l’endocarde valvulaire ou pariétal et par extension d’une cardiopathie congénitale ou d’une sonde de pace maker 4. De l’endocarde survenant sur un cœur antérieurement sain Le rhumatisme articulaire aigu, qui est du à une infection streptococcique, est une cause directe d’endocardite infectieuse. Vrai Faux Les conséquences physiopathologiques de l’endocardite subaiguë sont (cochez la ou les réponses justes) : 1.Infectieuses 2.Hémodynamiques 3.Immunologiques 4.Emboliques • Les deux signes cliniques majeurs de l’endocardite infectieuse sont …………………… et …………………… • Les deux examens paracliniques – clé du diagnostic d’endocardite infectieuse sont ……………………. et ………………. • Citer les principes devant guider l’antibiothérapie dans l’endocardite infectieuse Ce qu’il faut retenir Ce qu’il faut retenir Pathogénie Une lésion de jet pour l’endocardite sub aiguë Un germe virulent pour l’endocardite aiguë Physiopathologie Des conséquences infectieuses, emboliques (végétations), hémodynamiques, immunologiques Ce qu’il faut retenir Diagnostic Fièvre chez un cardiaque, Hémoculture positive et végétation Formes cliniques Une forme aiguë (syndrome infectieux sévère, insuffisance cardiaque aiguë et grave) et une forme lente (maligne lente) Ce qu’il faut retenir Diagnostic différentiel Thrombus, Evolutivité rhumatismale, Autres maladies de système, Fièvre association Les dents ont beau rire, le cœur sait la blessure qu’il porte Ce qu’il faut retenir Diagnostic étiologique une porte d’entrée (dentaire, ORL, cutanée, gynécologique…) un germe (streptococoque, staphylocoque…) une cardiopathie Ce qu’il faut retenir Traitement Antibiothérapie adaptée et prolongée Recherche et traitement des foyers infectieux Antibiothérapie préventive si situation à risque uploads/s3/ endocardites-cours-short-dakar-2022.pdf