Remerciez-le!

Remerciez @Admin pour avoir partagé cet document gratuitement, de la manière la plus simple, en partageant sur les réseaux sociaux.

formulir laboratorium FORMULIR IZIN LABORATORIUM No Dokumen FM-PZ - -D Revisi Tgl E ?ektif Maret Nomor Lampiran Perihal Satu Berkas Permohonan Izin Laboratorium Formulir A Kepada Yth Kepala Dinas Penanaman Modal Pelayanan Terpadu Satu Pintu dan Ketenagake

FORMULIR IZIN LABORATORIUM No Dokumen FM-PZ - -D Revisi Tgl E ?ektif Maret Nomor Lampiran Perihal Satu Berkas Permohonan Izin Laboratorium Formulir A Kepada Yth Kepala Dinas Penanaman Modal Pelayanan Terpadu Satu Pintu dan Ketenagakerjaan Kabupaten Agam Di Tempat Dengan ini kami sampaikan permohonan izin untuk mendirikan Laboratorium Klinik dengan klasi ?kasi ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Nama Laboratorium ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Alamat Jalan ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Jorong ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Nagari ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Kecamatan ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Kabupaten Agam Nama Penanggung Jawab Teknis Alamat Telepon HP ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Nama Pemilik Alamat Telepon HP E-mail ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan bahan masing- masing rangkap tiga a Fotokopi KTP pemilik dan penanggung jawab b Fotokopi Pendirian Badan Hukum Khusus yang diselenggaraan oleh swasta c Denah lokasi dengan situasi sekitarnya dan denah bangunan yang diusulkan d Surat Pernyataan Kesanggupan Penanggung Jawab Formulir A e Surat Pernyataan Kesanggupan masing-masing tenaga teknis administrasi Formulir A f Surat Pernyataan mengikuti Program Pemantapan Mutu Formulir A g Data kelengkapan bangunan Formulir A h Data kelengkapan peralatan Formulir A i Data kelengkapan Ketenagaan j Surat Pernyataan Tunduk pada Per Undang-undangan yang berlaku k Fotokopi Dokumen Lingkungan yang sesuai l Rekomendasi dari Puskesmas m Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten Agam n Fotokopi SKTU o Fotokopi NPWP p Izin atasan Cq Pasfoto ukuran x penanggung jawab sebanyak lembar