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© UMVF - Université Médicale Virtuelle Francophone Manœuvres obstétricales Comi

© UMVF - Université Médicale Virtuelle Francophone Manœuvres obstétricales Comité éditorial de l'UVMaF 2013-2014 1 © UMVF - Université Médicale Virtuelle Francophone Table des matières Introduction....................................................................................................................................................... 4 1. La dystocie des épaules...............................................................................................................................4 1.1. Généralités : ........................................................................................................................................4 1.2. Définitions :........................................................................................................................................... 4 1.2.1. Définition anatomique (auteurs français)......................................................................................4 1.2.2. Définition fonctionnelle :................................................................................................................5 1.2.3. La fausse dystocie........................................................................................................................5 1.3. Epidémiologie-Prophylaxie...................................................................................................................5 1.3.1. Complications néonatales.............................................................................................................5 1.3.2. Prophylaxie...................................................................................................................................6 1.4. Le Diagnostic :......................................................................................................................................6 1.4.1. Inspection.....................................................................................................................................6 1.4.2. Signes cliniques et para cliniques évocateurs..............................................................................6 1.4.3. Expulsion de la tête fœtale...........................................................................................................6 1.4.4. Palper de l’épaule antérieure........................................................................................................7 1.5. Conduite à tenir....................................................................................................................................7 1.5.1. Ce qu'il ne faut pas faire : ............................................................................................................7 1.5.1.1. Règle des trois « P »............................................................................................................7 1.5.1.2. Casser une clavicule.............................................................................................................7 1.5.2. Ce qu'il faut faire :.........................................................................................................................7 1.6. Manœuvre de MAC ROBERTS............................................................................................................8 1.7. Manœuvre de WOOD INVERSE........................................................................................................10 1.8. Manœuvre de JACQUEMIER.............................................................................................................12 1.8.1. Objectif........................................................................................................................................12 1.8.2. Technique...................................................................................................................................13 1.8.3. Particularités...............................................................................................................................14 1.9. Les autres manoeuvres......................................................................................................................14 1.9.1. Manœuvre de GASKIN ..............................................................................................................14 1.9.2. Manœuvre de COUDER.............................................................................................................14 1.9.3. Manœuvre de WOOD ou RUBIN................................................................................................15 1.9.4. Manœuvre de LETELLIER..........................................................................................................15 1.9.5. Les manœuvres « historiques » !!...............................................................................................17 1.9.5.1. Ribemont Dessaignes (1893).............................................................................................17 1.9.5.2. Zaratte (1924).....................................................................................................................17 1.9.5.3. Manœuvre de ZAVANELLI.................................................................................................17 2. La présentation du siège.............................................................................................................................17 2.1. Généralités :.......................................................................................................................................17 2.2. Méthode de VERMELIN......................................................................................................................17 2 © UMVF - Université Médicale Virtuelle Francophone 2.3. Manœuvre de BRACHT......................................................................................................................19 2.3.1. Indication....................................................................................................................................19 2.3.2. Technique...................................................................................................................................19 2.4. Manœuvre de MAURICEAU...............................................................................................................20 2.4.1. Indications...................................................................................................................................20 2.4.2. Technique...................................................................................................................................20 2.5. Manœuvre de LOVSET......................................................................................................................22 2.5.1. Indication ...................................................................................................................................22 2.5.2. Technique...................................................................................................................................22 2.5.2.1. 1er temps : l'accouchement des épaules :..........................................................................23 2.5.2.2. 2ème temps : l'accouchement de la tête :...........................................................................26 2.6. Les autres manœuvres.......................................................................................................................26 2.6.1. Manœuvre de SUZOR................................................................................................................26 2.6.2. Manœuvre de KRISTELLAR.......................................................................................................26 2.6.3. Manœuvre de MAURICEAU-SMELLIE-VEIT..............................................................................27 2.6.4. Manœuvre de DEMELIN.............................................................................................................27 2.7. Conduite de l'accouchement en présentation du siège (rappels) .......................................................28 3. Bibliographie .............................................................................................................................................. 28 Conclusion...................................................................................................................................................... 29 Annexes.......................................................................................................................................................... 29 3 © UMVF - Université Médicale Virtuelle Francophone Introduction Dans ce cours, nous n'aborderons que les manœuvres les plus courantes pouvant être réalisées par la sage-femme dans un contexte d'urgence que ce soit lors d'une dystocie des épaules ou une présentation du siège. L'objectif principal est de connaître les manœuvres à utiliser et les gestes à proscrire dans un contexte d’urgence, que ce soit une dystocie ou une présentation du siège L'objectif pédagogique est de savoir : Dépister les situations à risques Évaluer la gravité d’une situation Acquérir les gestes nécessaires pour maîtriser une situation inopinée Prévenir le risque médico-légal 1. La dystocie des épaules 1.1. Généralités : La dystocie des épaules est un accident redoutable souvent imprévisible. Il s'agit d'une urgence à régler en 1 à 2 minutes au maximum. La vraie dystocie des épaules avec les deux épaules au-dessus du DS étant rare, peu ou pas de spécialistes ont l’expérience des manœuvres, et pourtant l'obstétricien ou la sage-femme doit pouvoir y faire face !! Pour diminuer les conséquences périnatales et prévenir le risque médico-légal, les sages-femmes et les médecins doivent développer la prévention avec le dépistage systématique des situations à risque de dystocie des épaules. Ils doivent aussi connaitre parfaitement les manœuvres à effectuer ou les gestes à proscrire en cas de dystocie des épaules. Par ailleurs, il a été démontré que l'entrainement régulier sur mannequin était fortement recommandé pour les obstétriciens et les sages-femmes ([1]) 1.2. Définitions : Sur le plan épidémiologique, il est difficile d'établir une fréquence du risque d'avoir une dystocie des épaules car il n'existe pas de consensus sur la définition. 1.2.1. Définition anatomique (auteurs français) Selon les auteurs français, dans la vraie dystocie ou dystocie sévère, le diamètre Bi-acromial est retenu au- dessus du détroit supérieur La fréquence est alors estimée à 1/4500 naissances selon Y. Malinas. ([2]) Figure 1 : Dystocie sévère L'épaule postérieure retenues au-dessus du DS ([2]) 4 © UMVF - Université Médicale Virtuelle Francophone Figure 2 : Dystocie modérée L'épaule postérieure est située dans l'excavation pelvienne et l'épaule antérieure est au-dessus du DS( [2]) 1.2.2. Définition fonctionnelle : Sur le plan fonctionnel, on parle de dystocie modérée quand il existe une difficulté relative lors de l'expulsion des épaules. Sur le plan anatomique, le diamètre Bi-acromial se situe alors dans l’excavation. Dans ce cas, la fréquence a été évaluée de 0.5 à 1,5% des accouchements. 1.2.3. La fausse dystocie Si lors de l'expulsion, l'accoucheur dirige la tête fœtale à l'horizontale et non vers le bas, dans l'axe ombilico- coccygien, il crée alors une "fausse dystocie des épaules". L'épaule antérieure butte derrière la symphyse pubienne alors que l'épaule postérieure descend dans l'excavation. Figure 3 : La fausse dystocie ([13]) 1.3. Epidémiologie-Prophylaxie 1.3.1. Complications néonatales ● En cas de dystocie des épaules avérée, la mortalité périnatale est évaluée de 1 à 3%. La mortalité 5 © UMVF - Université Médicale Virtuelle Francophone périnatale est multipliée par 9 en l'absence de diabète maternel, elle sera multipliée par 17 en cas de diabète maternel ● Pour ce qui est de la morbidité néonatale, on retrouve : ○ 20% d'asphyxie périnatale donnant une IMC ○ Les lésions traumatiques sont multipliées par 8 ■ Fractures humérus, clavicule : ● 14‰ si poids fœtal > 4000grs, ● 38‰ si poids fœtal > 4500grs ■ Plexus brachial : 1/2000 naissances, ● x 2,5 si poids fœtal est de 4000-4500grs, ● x 10 si poids fœtal > 4500grs ■ Dans 82% des lésions : il n’existe ni diabète, ni poids fœtal > 4500grs 1.3.2. Prophylaxie Les éléments à retenir sont : ● Une suspicion de macrosomie nécessitera la présence systématique de l'obstétricien, de l'anesthésiste et du pédiatre lors de l'accouchement. ● Une décision de césarienne doit être envisagée en cas de dystocie dynamique rebelle au traitement . 1.4. Le Diagnostic : Le diagnostic de la dystocie des épaules est primordial, il doit être fait à temps. Même si la moitié des dystocies des épaules ne sont pas prévisibles, un certain nombre d'éléments sont, cependant, prédictifs d'une dystocie des épaules. On retiendra : 1.4.1. Inspection Une mesure de la hauteur utérine (HU (hauteur utérine)) supérieure à 35-36cm devra faire évoquer une macrosomie fœtale et donc un risque de dystocie. 1.4.2. Signes cliniques et para cliniques évocateurs Echographie : la mesure du diamètre abdominal largement augmentée par rapport à l'augmentation du diamètre Bipariétal est un facteur de risque Partogramme : L'analyse du partogramme fera apparaître ● Une dilatation cervicale laborieuse ● Une descente lente de la tête 1.4.3. Expulsion de la tête fœtale ● Qu'il soit naturel ou instrumental, le dégagement de la tête sera lent et difficile. ● Dès sa sortie la tête reste collée à la vulve comme aspirée tel un "bouchon de champagne". ● Il n'y a pas de mouvement de rotation de restitution de la tête. ● Les manœuvres habituelles de dégagement de l'épaule antérieure sont inefficaces. ● La cyanose de la tête fœtale apparaît très rapidement après l'expulsion. 6 © UMVF - Université Médicale Virtuelle Francophone Figure 4 : 1.4.4. Palper de l’épaule antérieure Le moignon de l'épaule antérieure sera palpable au-dessus de la symphyse pubienne. 1.5. Conduite à tenir Avant d'évoquer les gestes à effectuer selon la situation clinique, il est important de rappeler les gestes à ne pas faire. Ils sont résumés sous la règle dite des "trois P". 1.5.1. Ce qu'il ne faut pas faire : 1.5.1.1. Règle des trois « P » ● Pulling: Il ne faut pas tirer sur le cou : toute traction excessive sur la tête fœtale risque de provoquer une élongation du plexus brachial. ● Pivoting: ne pas faire pivoter la tête en tordant le cou : on risque de créer une lésion du plexus brachial par torsion. ● Pushing: ne pas presser le fond utérin : cette manœuvre bloque davantage l'épaule supérieure à la partie antérieure du détroit supérieur. Par ailleurs : Il ne faut pas penser à casser volontairement la clavicule, car c'est impossible 1.5.1.2. Casser une clavicule 1.5.2. Ce qu'il faut faire : Pour déterminer la conduite à tenir ultérieure, deux points sont essentiels à connaître : ● De quel côté se situe le dos : à droite ou à gauche ? ● A quelle hauteur se situe l'épaule postérieure par rapport au détroit supérieur ? 7 © UMVF - Université Médicale Virtuelle Francophone Figure 5 (1) Certaines équipes préfèrent utiliser la Manœuvre de LETELLIER plus rarement enseignée. 1.6. Manœuvre de MAC ROBERTS C'est une manœuvre performante et simple à réaliser. Elle doit toujours être faite en 1 ère intention lors de toute difficulté aux épaules. Elle consiste en une hyper flexion des cuisses, le siège de la patiente débordant de la table 8 © UMVF - Université Médicale Virtuelle Francophone Figure 6 : Manœuvre de MAC ROBERTS ● Cette manœuvre permet d'effacer la lordose lombaire, elle diminue donc la saillie du promontoire. ● Elle met l'axe du détroit supérieur (Axe DS (axe du détroit supérieur )) en meilleure corrélation avec l'axe de poussée utérine (PU (poussée utérine)). ● Il s'agit d'un mouvement de nutation qui augmente la mesure des diamètres du détroit inférieur. ● Par ailleurs lors de l'exécution de la manœuvre de Mac Roberts, l'épaule antérieure glisse sous la symphyse pubienne qui ascensionne. Figure 7 : Avant la manœuvre Figure 8 : En position de MAC ROBERTS La manœuvre de MAC ROBERTS peut être complétée par une expression uploads/s3/ les-manoeuvres-obstetricaux.pdf