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Merci de rappeler votre identité Votre nom : __________________________________

Merci de rappeler votre identité Votre nom : ____________________________________________ Votre prénom : ______________________________________ Votre date de naissance : Numéro d’allocataire (si vous en possédez un) :....................................... Numéro de sécurité sociale ou de MSA : Adresse du logement pour lequel vous demandez l’aide : _____________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ Depuis quelle date résidez-vous à cette adresse ? Ce logement est-il votre résidence principale ? oui non Si vous êtes locataire ou résident d’un foyer L’allocataire • Si vous êtes étudiant(e), bénéficiez-vous d’une bourse d’études attribuée sur critères sociaux ? oui non Nom et adresse de l’organisme qui la verse : _____________ _________________________________________________ _________________________________________________ Conjoint, concubin(e) ou pacsé(e) • S’il (elle) est étudiant(e), bénéficie-t-il(elle) d’une bourse d’études attribuée sur critères sociaux ? oui non Nom et adresse de l’organisme qui la verse : _____________ _________________________________________________ _________________________________________________ Résidez-vous : dans une famille d’accueil et hébergé(e) à titre onéreux en foyer à l’hôtel ou pension de famille en centre de soins de longue durée Si vous résidez seul en foyer, aidez-vous financièrement votre famille ? oui non Si vous êtes dans un de ces cas, cochez la case appropriée et reportez-vous à la page 3 “informations pratiques”. Vous n’avez rien d’autre à remplir. Datez et signez ce formulaire. Dans tous les autres cas, répondez aux questions suivantes : Avez-vous un lien de parenté avec votre propriétaire ? oui non Si oui, lequel ? _____________________________________________________________________________________________ Votre conjoint(e) ou concubin(e) ou pacsé(e) a-t-il un lien de parenté avec votre propriétaire ? oui non Si oui, lequel ? _____________________________________________________________________________________________ Etes-vous logé(e) par votre employeur ? oui non Mettez-vous en sous-location une partie de votre logement ? oui non Si oui, depuis quelle date ? Surface totale sous-louée : m2 Ne pas tenir compte des balcons, loggias, terrasses. Votre logement comprend-il une ou plusieurs pièces à usage professionnel ? oui non Si oui, depuis quelle date ? Surface totale des pièces à usage professionnel : m2 Ne pas tenir compte des balcons, loggias, terrasses. Assumez-vous des frais supplémentaires pour l’occupation d’un deuxième logement pour des raisons professionnelles ? oui non Si oui, depuis quelle date ? Nom et adresse de l’employeur ________________________________________________________________________________ Nom et adresse du propriétaire ________________________________________________________________________________ Emplacement réservé Date de la demande 06/06/2009 DAL Page 1/2 IDX W 1075003 Y Merci de compléter également un formulaire de déclaration de situation. Art. L 542-1et suivants, L 831-1 et suivants du code de la Sécurité sociale Art. L 351-1 et suivants du code de la construction et de l’habitation Demande d’aide au logement 10840*05 S 7156 b Si vous êtes propriétaire Vous avez emprunté pour acheter ou faire construire : oui non Vous avez emprunté pour réaliser des travaux d’augmentation de la surface habitable : oui non Vous avez emprunté pour réaliser des travaux d’amélioration de votre logement (sauf travaux de papier peint, moquette, peinture, mobilier de cuisine ou de salle de bains) : oui non Autre cas (précisez : viager, location-vente, location-accession, rachat de soulte, etc.) : _______________________________________________ S’agit-il d’un PAP, PC ou PAS ? oui non Avez-vous un ou plusieurs prêts complémentaires ? oui non Etes-vous à jour dans le remboursement de votre prêt ? oui non Surface totale du logement : m2 Ne pas tenir compte des balcons, loggias, terrasses. Mettez-vous en location une partie de votre logement ? oui non Si oui, depuis quelle date ? Surface totale louée : m2 Ne pas tenir compte des balcons loggias, terrasses. Votre logement comprend-il une ou plusieurs pièces à usage professionnel ? oui non Si oui, depuis quelle date ? Surface totale des pièces à usage professionnel : m2 Ne pas tenir compte des balcons loggias, terrasses. Etes-vous co-emprunteur avec une personne autre que votre conjoint(e), concubin(e) ou pacsé(e) ? oui non Assumez-vous des frais supplémentaires pour l’occupation d’un deuxième logement pour des raisons professionnelles ? oui non Si oui, depuis quelle date ? Nom et adresse de l’employeur ________________________________________________________________________________ Nom et adresse du propriétaire ________________________________________________________________________________ Le logement répond-il aux caractéristiques de décence énumérées ci-dessous : oui non Principales caractéristiques de décence que le logement doit respecter (décret 2002-120 du 30 janvier 2002) • Le logement ne doit pas avoir fait l’objet d’un arrêté d’insalubrité ou de péril ; • la toiture, les murs, les peintures, les plafonds, les planchers, les installations électriques et de gaz ne présentent pas de risques manifestes pour la santé et la sécurité physique des occupants ; • l’éclairage et la ventilation sont suffisants et sans danger ; • il y a au moins un coin cuisine avec un point d’eau potable froide et chaude ; • l’installation de chauffage est suffisante et sans danger ; • l’installation sanitaire : - s’il s’agit d’un logement de plus d’une pièce, l’installation sanitaire est complète et intérieure au logement, avec douche ou baignoire et WC, - si le logement ne comporte qu’une seule pièce, il y a au moins des WC qui peuvent être extérieurs au logement : • le logement comporte une pièce principale ayant soit une surface d’au moins 9 m2 pour 2,20 m de hauteur, soit un volume habitable d’au moins 20 m3. Déclaration sur l’honneur du demandeur d’aide au logement Je certifie sur l’honneur l’exactitude de cette déclaration et des documents joints. Je m’engage à signaler immédiatement tout changement modifiant cette déclaration. A ___________________________, le Si le signataire est un représentant de l’allocataire, précisez ci-dessous ses nom, prénom, qualité et adresse : La loi punit quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations (Articles L.114-13, L.835-5 du code de la Sécurité sociale - Article L.351-13 du code de la construction et de l’habitat - Article 441-1 du code pénal). La Caf/MSA vérifie l’exactitude des déclarations (Article L.114-19 du code de la Sécurité sociale). La loi 78-17 du 06/01/1978 modifiée relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés s’applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d’accès et de rectification pour les données vous concernant auprès de l’organisme qui a traité votre demande. Demande d’aide au logement 2 Signature de l’allocataire ou de son représentant Emplacement réservé Page 2/2 IDX W 1075003 Y Pour bénéficier d’une aide au logement, votre logement doit répondre aux caractéristiques minimales de confort, de superficie et de sécurité fixées par la loi (Art.187 de la loi 2000-1208 du 13 décembre 2000 ; décret 2002-120 du 30 janvier 2002). Pièces à joindre à votre demande En fonction de votre situation... ...vous devez fournir La prime de déménagement Quelles conditions remplir pour en bénéficier ? Changer de logement à l’occasion de l’arrivée à votre foyer de votre troisième enfant (ou plus). Ce déménagement doit avoir lieu entre le 1er jour du mois suivant la fin de votre 3ème mois de grossesse et le dernier jour du mois précédant celui où cet enfant a atteint ses 2 ans. Demander la prime de déménagement dans les 6 mois suivant le déménagement. Passé ce délai, vous ne pouvez plus en bénéficier. Avoir droit à une aide au logement pour votre nouveau logement dans les 6 mois suivant le déménagement. Si vous répondez aux conditions ci-dessus, joignez une “DEMANDE DE PRIME DE DÉMÉNAGEMENT” à votre demande d’aide au logement. Vous êtes locataire ou résident dans un foyer Vous êtes propriétaire et vous remboursez un ou des prêts pour la construction, l’acquisition, l’agrandissement ou l’amélioration de votre logement Vous êtes propriétaire et vous remboursez un viager ou des échéances de location-vente l’attestation de loyer ou de résidence à faire compléter, dater et signer par votre bailleur ou gestionnaire. le(s) certificat(s) de prêt(s) établi(s) par votre (vos) organisme(s) prêteur(s) comprenant le tableau d’amortissement. l’attestation du notaire faisant apparaître les caractéristiques de l’opération. Informations pratiques Pour que votre dossier soit traité rapidement : répondez à toutes les questions qui vous concernent joignez toutes les pièces justificatives demandées n’oubliez pas de compléter une déclaration de situation Demande d’aide au logement 3 ! Nom et prénom (ou dénomination du propriétaire, bailleur ou mandataire, de la famille d'accueil) : ___________________________________________________________________ Adresse :____________________________________________________________________________________________________ N° de téléphone : certifie sur l'honneur que : M. et/ou Mme (noms et prénoms) _______________________________________________________________________________ locataire(s) en titre depuis le du logement situé (adresse) ____________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ S’agit-il d’une chambre (pièce unique sans WC) ? oui non Surface réelle du logement (en mètres carrés) : m2 S’agit-il d’une colocation (sauf concubinage) ? non oui, nombre de colocataires Montant mensuel du loyer du mois d’entrée dans le logement (indiquer celui payé par le locataire ou le colocataire pour un mois complet) si Al : montant hors charges : ___________________ € si meublé Al : montant charges comprises : ___________ € si Apl : montant hors charges : __________________ € Votre locataire (ou colocataire) est-il à jour dans le règlement de ses loyers ? oui non S’il n’est pas à jour dans le règlement de ses loyers, mois du dernier loyer acquitté : _____________________________________ S'agit-il d'un hébergement en sous-location ? non oui, s’agit-il d’un hébergement : dans une famille d'accueil par une association autre (préciser) : _______________ Date d'effet du bail ou d'entrée en vigueur du nouveau loyer : Si le logement est conventionné (joindre uploads/S4/ caf.pdf