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Contrat Demande d'ouverture d'un Compte bancaire AXA et d'un Livret AXA Banque Toutes les informations doivent être renseignées pour le traitement de votre demande Informations personnelles er titulaire Numéro Client banque M SOS XACHATRYAN Né le à NIORT

Demande d'ouverture d'un Compte bancaire AXA et d'un Livret AXA Banque Toutes les informations doivent être renseignées pour le traitement de votre demande Informations personnelles er titulaire Numéro Client banque M SOS XACHATRYAN Né le à NIORT FRANCE Nationalité ARMENIE Résidence ?scale RUE DU COTEAU SAINT HUBERT RUES COUTESAINT-HUBERT NIORT FRANCE Actuellement locataire à cette adresse Situation familiale Célibataire Contacts sos xachatryan bk ru Situation ?nancière Revenus nets mensuels Informations règlementaires Origine des fonds versés sur mon compte de dépôt et sur mon Livret AXA Banque Salaires retraites rentes Autres assurance vie revenus fonciers revenus du capital etc Nature du compte de dépôt Compte principal avec domiciliation de mes revenus Personne politiquement exposée J'ai exercé ou cessé d'exercer depuis moins d'un an en France ou pour le compte d'un autre Etat des fonctions politiques juridictionnelles ou administratives o Oui o Non L'un de mes proches membre direct de ma famille ou personne étroitement associée exerce ou a cessé d'exercer depuis moins d'un an en France ou pour le compte d'un autre Etat des fonctions politiques juridictionnelles ou administratives o Oui o Non Liste non limitative information nécessaire selon l'article L - du Code monétaire et ?nancier Si vous avez répondu OUI à au moins une des deux questions précédentes veuillez préciser l'origine de votre patrimoine plusieurs réponses possibles o Epargne sur vos revenus o Héritage donation o Autres gain aux jeux plus-values boursières ou immobilières rente d'assurance capital d'assurance etc Compte bancaire AXA ? M SOS XACHATRYAN demande l'ouverture d'un Compte bancaire AXA individuel Moyens de paiement Je béné ?cie du moyen de paiement suivant er titulaire M SOS XACHATRYAN Carte CB Visa Classic ? à débit immédiat Découvert autorisé Le titulaire d'une carte bancaire peut béné ?cier d'un découvert autorisé conformément aux Conditions générales des produits et services de la Banque Le montant du découvert autorisé est consultable sur l'Espace Client sécurisé axa fr ou depuis l'application mobile AXA Banque Le compte doit impérativement redevenir créditeur dans un délai maximum de jours suivant la passation de l'opération ayant généré le solde débiteur Les conditions ?nancières sont précisées dans les Conditions tarifaires de la Banque en vigueur Je souhaite souscrire au produit et service supplémentaire suivant comptec webouv oligo loc AXA Banque - S A au capital de - RCS Créteil Siège Social rue Carnot Fontenay-sous-Bois Cedex Intermédiaire en assurance pour le compte d'AXA France Vie et AXA France IARD - N ORIAS orias fr CNuméro Client Banque La Protection des Achats contenant la Garantie Internet la Garantie Achats jours et le Service Reprise Béné ?ciaire M SOS XACHATRYAN n Cotisation et modalités de paiement de la cotisation La cotisation mensuelle est de taxes comprises par carte bancaire La cotisation est payable mensuellement par débit de mon Compte bancaire AXA selon les Conditions tarifaires en vigueur n Prise d'e ?et et durée de l'adhésion et des garanties n Date d'e ?et de l'adhésion le contrat prend e ?et le jour de la signature de la présente demande de souscription n