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DECLARATION A SOUSCRIRE EN CAS DE CHOIX D'UN NOM DE FAMILLE (premier enfant com

DECLARATION A SOUSCRIRE EN CAS DE CHOIX D'UN NOM DE FAMILLE (premier enfant commun) Nous soussignés, Prénom(s) : NOM du père : Né le : à : domicile : Prénom(s) : NOM de la mère : Née le : à : domicile : Attestons sur l'honneur que l'enfant (1) : Prénom(s) : Né(e) le : à : - est notre premier enfant commun susceptible de bénéficier de l'effet collectif - n'avoir jusqu'à ce jour effectué pour lui aucune déclaration de choix de nom auprès d'un officier de l'état civil français et déclarons choisir pour lui le nom de famille suivant : ……………………………………………………………………………………………………………………………………… Nous sommes informés : 1 que ce nom sera inscrit dans l'acte de naissance de nos enfants communs bénéficiant de l'effet collectif qu'ils soient nés en France ou à l'étranger, à condition que la présente déclaration soit remise lors de la constitution du dossier d'acquisition de la nationalité française. 2 que ce nom sera aussi celui de nos autres enfants communs qui naîtraient ultérieurement (article 311-21 du code civil). Fait à …………………… le……………………. Signatures : du père de la mère Avertissement : en application de l'article 441-7 du code pénal est puni d'un an d'emprisonnement et de 15 000 € d'amende le fait : 1) d'établir une attestation ou un certificat faisant état de faits matériellement inexacts ; 2) de falsifier une attestation ou un certificat originairement sincère ; 3) de faire usage d'une attestation ou d'un certificat inexact ou falsifié. Les peines sont portées à trois ans d'emprisonnement et à 45 000 € d'amende lorsque l'infraction est commise en vue de porter préjudice au Trésor public ou au patrimoine d'autrui. (i) Il peut s'agir du premier jumeau ou d'un enfant adopté plénièrement. N° 15286*01 uploads/S4/ cerfa-15286-01.pdf