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Page sur DEMANDE DE RECEVABILITE A LA VALIDATION DES ACQUIS DE L'EXPERIENCE Cod

Page sur DEMANDE DE RECEVABILITE A LA VALIDATION DES ACQUIS DE L'EXPERIENCE Code de l'éducation art. R335-5 à R335-11 LIRE ATTENTIVEMENT LA NOTICE AVANT DE REMPLIR CE FORMULAIRE. Vous y trouverez les définitions des informations demandées, les listes de codes nécessaires pour renseigner les rubriques, la liste des pièces justificatives à joindre au présent formulaire pour envoyer un dossier complet. DATEZ ET SIGNEZ LA DECLARATION SUR L'HONNEUR (RUBRIQUE 6) sauf si l'autorité responsable de la certification vous propose une téléprocédure. RUBRIQUE 1 : Nature de la demande 1ère demande : Renouvellement: Prolongation : RUBRIQUE 2 : Certification professionnelle que vous souhaitez obtenir Nature, intitulé complet et niveau de la certification Autorité responsable de la certification RUBRIQUE 3 : Etat civil/Situation du candidat (dans l'ordre de l'état civil) Sexe : Féminin Commune de naissance : Département ou collectivité outre-mer de naissance Pays de Naissance : Nationalité : Française Ressortissant de l'UE, EEE Autre Adresse N° de la voie Type de voie (rue, avenue) Nom de la voie Code Postal : Commune : Pays : Tél. domicile : Tél. portable: Courriel : N°12818*02 Vous êtes actuellement : 1. En situation d'emploi : 2. En inactivité 3. En recherche d'emploi Inscrit à Pôle emploi : Oui Non Êtes-vous indemnisé(e) : 1 - au titre de l'assurance chômage (Allocation de retour à l'emploi) 2 - au titre du régime spécifique d'assurance chômage des intermittents du spectacle Oui Non Oui Non 4. Autres Êtes-vous allocataire de minima sociaux : Oui Non Volontaire : Mandat électoral : Êtes-vous reconnu travailleur handicapé : Oui Non Depuis : Complément d'adresse : ou Date de naissance / / Nom de naissance : Nom d'usage : (s'il y a lieu) (c'est le nom qui figure sur votre acte de naissance) Prénom(s) : Masculin CDI : Militaire : CDD, CDD d'usage et intérim : Travailleur indépendant, artisan, profession libérale : Contrat aidé ou contrat en alternance : Fonctionnaire : Page sur RUBRIQUE 4 : Niveau de formation/Certification(s) obtenue(s) à la date de votre demande (cf.notice : se reporter aux définitions de la rubrique selon le numéro du renvoi et inscrire les codes correspondant à votre situation) niveau V niveau IV niveau III niveau II niveau I Si vous possédez une certification ou partie/s de certification professionnelle inscrite/s au Répertoire National des Certifications Professionnelles (RNCP) en rapport avec la certification professionnelle que vous souhaitez obtenir par la validation des acquis de l'expérience (VAE), indiquez son ou leur/s intitulé/s exact/s : Oui Non Oui Non Indiquez les éventuelles formations courtes suivies dans le cadre de la formation continue (stage, certification,...), en relation avec la certification visée : Dernière classe suivie(1) : Titre ou diplôme le plus élevé obtenu en France (2) : Autre certification obtenue en France(3) : Attestation de comparabilité d'un diplôme délivré dans un pays étranger(4) : Attestation de reconnaissance d'études/et ou de formation/s suivie/s à l'étranger (5) : Partie(s) de certification professionnelle obtenue/s(6) : Page sur RUBRIQUE 5 : Information concernant votre expérience en rapport direct avec la certification visée Cette rubrique va servir à vérifier la durée et le rapport direct de votre expérience avec la certification que vous visez. Ce rapport direct entre votre/vos activité/s exercée/s et la certification visée sera apprécié par l'autorité en charge de la certification. Dans le tableau ci-dessous, vous devez décrire, parmi les activités exercées dans le cadre d'un emploi, d'une fonction ou d'une formation en milieu professionnel, celles qui correspondent au référentiel de cette certification. Vous pourrez vous procurer ce référentiel soit auprès de l'autorité en charge de la certification, sur son site internet ou sur www.vae.gouv.fr pour les principaux organismes certificateurs. Classez vos expériences en commençant par la plus récente. Vous pouvez dupliquer autant de tableau que nécessaire à la description de votre expérience. Compléter chaque colonne selon les informations fournies dans la notice explicative ainsi que chaque ligne du tableau ci-dessous et éventuellement de la page suivante pour chaque emploi/fonction ou formation concernés par les activités à décrire. Les champs marqués d'une étoile rouge "* "sont obligatoires (attention, les rubriques des colonnes 5 et 7 sont obligatoires uniquement pour les statuts mentionnés). 1 Statut au moment où vous avez exercez la/les activité/s * 2 Emploi ou fonction occupée * 3 Nom et adresse de l'organisme dans lequel les activités ont été exercées * 4 Famille professi onnelle de l'emploi ou de la fonction occupée * 5 Certification et niveau de formation suivie (uniquement pour les statuts pour lesquels vous avez inscrit un code 8, 9, 13 ou 14 dans la colonne 1) * 6 Périodes d'exercice des activités pour chaque expérience (selon le statut renseigné colonne 1) * Date de début Date de fin 7 Modalité de temps de travail (uniquement pour les statuts pour lesquels vous avez inscrit un code 1 à 7 ou 11 dans la colonne 1) * 8 Durée totale de chaque période d'activité/s en milieu professionnel (en heure) * 9 Activités exercées en rapport direct avec la certification visée * Page sur RUBRIQUE 6 : Déclaration sur l'honneur Déclaration sur l'honneur Je soussigné(e), ,déclare sur l'honneur ne pas faire l'objet d'une mesure pénale ou administrative d'interdiction de présentation devant un jury d'examen ou de validation des acquis de l'expérience que toutes les informations fournies sont exactes et que la présente candidature à la validation des acquis de l'expérience en vue de l'obtention de la certification mentionnée à la rubrique 2 du présent formulaire constitue l'unique demande pour cette certification pour la même année civile. Fait à : le : Signature du/de la candidat/e : La loi punit quiconque se rend coupable de fausses déclarations : « Constitue un faux toute altération frauduleuse de la vérité, de nature à causer un préjudice et accomplie par quelque moyen que ce soit, dans un écrit ou tout autre support d'expression de la pensée qui a pour objet ou qui peut avoir pour effet d'établir la preuve d'un droit ou d'un fait ayant des conséquences juridiques. Le faux et l'usage de faux sont punis de trois ans d'emprisonnement et de 45000 euros d'amende (code pénal, art.441-1) ; Le fait de se faire délivrer indûment par une administration publique ou par un organisme chargé d'une mission de service public, par quelque moyen frauduleux que ce soit, un document destiné à constater un droit, une identité ou une qualité ou à accorder une autorisation est puni de deux ans d'emprisonnement et de 30 000 euros d'amendes (code pénal art.441-6) ; Est puni d'un an d'emprisonnement et de 15 000 euros d'amende le fait : 1° D'établir une attestation ou un certificat faisant état de faits matériellement inexacts ; 2° De falsifier une attestation ou un certificat originairement sincère ; 3° De faire usage d'une attestation ou d'un certificat inexact ou falsifié (code pénal art. 441-7). RUBRIQUE 7 : Réservé à l'organisme certificateur (ne pas remplir) Dossier reçu le Dossier complet le N° d'identifiant Code du diplôme Niveau de certification visé, le cas échéant Décision de recevabilité : Date de décision de la recevabilité Date limite de validité de la recevabilité (le cas échéant) favorable défavorable Cette déclaration est à remplir obligatoirement pour que votre dossier soit recevable Je m'engage également à ne pas présenter plus de trois candidatures à la validation des acquis de l'expérience pour des diplômes, certificats ou titres différents durant la présente année civile. uploads/S4/ demande-recevabilite-vae.pdf