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Merci de rappeler votre identité Nom de famille :______________________________

Merci de rappeler votre identité Nom de famille :________________________________________ Prénom : __________________________________________ (nom de naissance) Nom d’usage : _______________________________________________________________________________________________ (facultatif et s’il y a lieu) Date de naissance : Numéro d’allocataire (si vous en possédez un) :....................................... Numéro de sécurité sociale : Adresse du logement pour lequel vous demandez l’aide : n°_____ Type de voie (rue, boulevard, ...) : ____________________________ Complément : _______________________________________________________________________________________________ Code postal : Commune : _____________________________________________________________________ Numéros de téléphone - Domicile : Autre (travail ou portable) : Adresse mél : ________________________________________ @ ____________________________________________________ Depuis quelle date résidez-vous à cette adresse ? Ce logement est-il votre résidence principale ? oui non L’allocataire • Bénéficiez-vous d’une bourse d’études attribuée sur critères sociaux ? oui non Nom et adresse de l’organisme qui la verse :______________ _________________________________________________ Date d’attribution de la bourse : Conjoint, concubin(e) ou pacsé(e) • Bénéficie-t-il(elle) d’une bourse d’études attribuée sur critères sociaux ? oui non Nom et adresse de l’organisme qui la verse : ______________ _________________________________________________ Date d’attribution de la bourse : Résidez-vous en foyer, maison de retraite, résidence universitaire, ... ? oui non Si vous résidez seul en foyer, aidez-vous financièrement votre famille ? oui non Vous n’avez rien d’autre à remplir. Datez et signez ce formulaire sur la page suivante et reportez-vous à “informations pratiques”. Etes-vous locataire ? oui non Avez-vous un lien de parenté avec le propriétaire, y compris par l’intermédiaire d’une société ? oui non • Si oui êtes-vous, vous-même ou votre conjoint ou concubin ou pacsé ou l’un de vos ascendants (père, mère, grands-parents) ou descendants (enfants, petits-enfants), propriétaire ou usufruitier de tout ou partie du logement, y compris par l’intermédiaire d’une société ? oui non • Si oui, indiquez le total des parts de propriété ou d’usufruit ainsi détenues par vous-même ou vos proches (en pourcentage) : % Etes-vous logé(e) par votre employeur ? oui non Mettez-vous en sous-location une partie de votre logement ? oui non Si oui, depuis quelle date ? Surface totale sous-louée : m2 Ne pas tenir compte des balcons, loggias, terrasses. Votre logement comprend-il une ou plusieurs pièces à usage professionnel ? oui non Si oui, depuis quelle date ? Surface totale des pièces à usage professionnel : m2 Ne pas tenir compte des balcons, loggias, terrasses. Datez et signez ce formulaire sur la page suivante et reportez-vous à “informations pratiques”. Merci de compléter également un formulaire de déclaration de situation. Art. L.542-1 et suivants, L.831-1 et suivants du code de la Sécurité sociale Art. L.351-1 et suivants du code de la Construction et de l’habitation Demande d’aide au logement 10840*06 S 7156 c - 11/2014 Emplacement réservé Date de la demande : 07/01/2015 DAL Page 1/2 IDX W 1075004 Z Vous êtes étudiant Assumez-vous des frais supplémentaires pour l’occupation d’un deuxième logement pour des raisons professionnelles ? oui non. Si oui, depuis quelle date ? Nom et adresse de l’employeur _________________________________________________________________________________ Nom et adresse du propriétaire _________________________________________________________________________________ Vous êtes locataire ou résident d’un foyer Vous êtes propriétaire Avez-vous emprunté pour acheter ou faire construire ? : oui non Avez-vous emprunté pour réaliser des travaux d’augmentation de la surface habitable ? : oui non Avez-vous emprunté pour réaliser des travaux d’amélioration de votre logement (sauf travaux de papier peint, moquette, peinture, mobilier de cuisine ou de salle de bains) ? : oui non Si oui, nature des travaux : ___________________________________________________________________________________ Autre cas (précisez : viager, location-vente, location-accession, rachat de soulte, etc.) : _______________________________________________ Surface totale du logement : m2 Ne pas tenir compte des balcons, loggias, terrasses. Mettez-vous en location une partie de votre logement ? oui non Si oui, depuis quelle date ? Surface totale louée : m2 Ne pas tenir compte des balcons loggias, terrasses. Votre logement comprend-il une ou plusieurs pièces à usage professionnel ? oui non Si oui, depuis quelle date ? Surface totale des pièces à usage professionnel : m2 Ne pas tenir compte des balcons loggias, terrasses. Etes-vous co-emprunteur avec une personne autre que votre conjoint(e), concubin(e) ou pacsé(e) ? oui non Le logement répond-il aux caractéristiques de décence énumérées ci-dessous : oui non Principales caractéristiques de décence que le logement doit respecter (décret 2002-120 du 30 janvier 2002) • Le logement ne doit pas avoir fait l’objet d’un arrêté d’insalubrité ou de péril ; • la toiture, les murs, les peintures, les plafonds, les planchers, les installations électriques et de gaz ne présentent pas de risques manifestes pour la santé et la sécurité physique des occupants ; • l’éclairage et la ventilation sont suffisants et sans danger ; • il y a au moins un coin cuisine avec un point d’eau potable froide et chaude ; • l’installation de chauffage est suffisante et sans danger ; • l’installation sanitaire : - s’il s’agit d’un logement de plus d’une pièce, l’installation sanitaire est complète et intérieure au logement, avec douche ou baignoire et WC, - si le logement ne comporte qu’une seule pièce, il y a au moins des WC qui peuvent être extérieurs au logement : • le logement comporte une pièce principale ayant soit une surface d’au moins 9 m2 pour 2,20 m de hauteur, soit un volume habitable d’au moins 20 m3. Déclaration sur l’honneur du demandeur d’aide au logement Je certifie sur l’honneur l’exactitude de cette déclaration et des documents joints. A ___________________________, le Si le signataire est un représentant de l’allocataire, précisez ci-dessous ses nom, prénom, qualité et adresse : Vous avez l’obligation de signaler immédiatement tout changement modifiant cette déclaration. La Caf/MSA vérifie l’exactitude des déclarations (Article L. 114-19 du code de la Sécurité sociale). La loi punit quiconque se rend coupable de fraude ou de fausse déclaration (Articles L. 114-9 - dépôt de plainte de la Caisse pouvant aboutir à : travail d’intérêt général, amende ou peine de prison, L. 583-3, L. 831-7 du code de la Sécurité sociale et L. 351-12 du code de la Construction et de l’habitation - sans préjudice des sanctions pénales encourues, L. 114-17 du code de la Sécurité sociale - prononcé de pénalités). La loi 78-17 du 06/01/1978 modifiée relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés s’applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d’accès et de rectification pour les données vous concernant auprès de l’organisme qui a traité votre demande. Demande d’aide au logement 2 Signature de l’allocataire ou de son représentant Emplacement réservé Page 2/2 IDX W 1075004 Z Pour bénéficier d’une aide au logement, votre logement doit répondre aux caractéristiques minimales de confort, de superficie et de sécurité fixées par la loi (Art.187 de la loi 2000-1208 du 13 décembre 2000 ; décret 2002-120 du 30 janvier 2002). Pièces à joindre à votre demande En fonction de votre situation... ...vous devez fournir La prime de déménagement Quelles conditions remplir pour en bénéficier ? Changer de logement à l’occasion de l’arrivée à votre foyer de votre troisième enfant (ou plus). Ce déménagement doit avoir lieu entre le 1er jour du mois suivant la fin de votre 3ème mois de grossesse et le dernier jour du mois précédant celui où cet enfant a atteint ses 2 ans. Demander la prime de dém énagement dans les 6 mois suivant le déménagement. Passé ce délai, vous ne pouvez plus en bénéficier. Avoir droit à une aide au logement pour votre nouveau logement dans les 6 mois suivant le déménagement. Si vous répondez aux conditions ci-dessus, joignez une “DEMANDE DE PRIME DE DÉMÉNAGEMENT” à votre demande d’aide au logement. Vous êtes locataire ou résident dans un foyer Vous êtes propriétaire et vous remboursez un ou des prêts pour la construction, l’acquisition, l’agrandissement ou l’amélioration de votre logement Vous êtes propriétaire et vous remboursez un viager ou des échéances de location-vente l’attestation de loyer ou de résidence à faire compléter, dater et signer par votre bailleur ou gestionnaire. le(s) certificat(s) de prêt(s) établi(s) par votre (vos) organisme(s) prêteur(s) comprenant le tableau d’amortissement. l’attestation du notaire faisant apparaître les caractéristiques de l’opération. Informations pratiques Pour que votre dossier soit traité rapidement : répondez à toutes les questions qui vous concernent joignez toutes les pièces justificatives demandées n’oubliez pas de compléter une déclaration de situation Demande d’aide au logement 3 ! Nom et prénom ou raison sociale (du propriétaire, bailleur ou mandataire, de la famille d'accueil) : _____________________________________________________________ Adresse :____________________________________________________________________________________________________ N° de téléphone : N° de fax : Adresse mél : _________________________ @ ______________________ N° SIRET : _________________________________________________________________________________________________ certifie sur l'honneur que M. ou Mme (nom et prénom) : _____________________ et M. ou Mme (nom et prénom) : _________________________ est (sont) locataire(s) en titre depuis le du logement situé (adresse complète) ____________________ ___________________________________________________________________________________________________________ S’agit-il d’une chambre (pièce unique sans WC) ? oui non Surface réelle du logement (en mètres carrés) : m2 S’agit-il d’une colocation (sauf concubinage) ? oui non. Si oui nombre de colocataires (y compris le demandeur) Montant mensuel du loyer (payé par le locataire ou le colocataire pour un mois complet) - Mois d’entrée dans les lieux, précisez ce mois : ______________________ Loyer sans les charges : ____________ € Montant des charges : ______ € uploads/S4/ dossier-caf-demande-apl-2015.pdf