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SÉMIOLOGIE RADIOLOGIQUE Le thorax RADIO-ANATOMIE NORMALE Moyens d’exploration :

SÉMIOLOGIE RADIOLOGIQUE Le thorax RADIO-ANATOMIE NORMALE Moyens d’exploration : La radiologie standard thoracique de face est l’examen de 1ère intention dans le bilan d’une pathologie thoracique. Le scanner thoracique vient souvent en complément. Les autres examens d’imagerie sont demandés en fonction de la pathologie et sont du domaine de la spécialité : - L’échographie pleurale - L’IRM thoracique, l’IRM cardiaque - La scintigraphie pulmonaire - Les explorations vasculaires - Le PET scan I. La radiographie standard thoracique 1. Introduction La radiographie thoracique ou pulmonaire (RP) est indispensable à tout bilan thoracique. Elle complète la clinique et apporte des données essentielles au diagnostic. Sa réalisation technique est simple mais doit répondre à un certain nombre d’exigences pour une exploitation maximale des données. 2. Bases de la sémiologie radiologique Sur une radio, on retrouve une projection sur un plan du volume thoracique. Le contraste est dû aux 4 constituants du corps : - Eau : cœur, vaisseaux, muscles → opacité hydrique : gris - Graisse → opacité graisseuse : gris foncé - Air : bronches, alvéoles → hyperclarté : noir - Calcium : côtes, sternum, rachis → opacité calcique : blanc II. Le cliché de face 1. Technique de réalisation Position du patient : Le sujet doit être debout, de face, en inspiration profonde, les omoplates dégagées. Technique : Les rayons haute tension sont postéro-antérieurs et la distance foyer-film est de 1m80. 2. Interprétation Il faut toujours avoir la même démarche de lecture afin de ne rien oublier. Un cliché thoracique ne comprend pas uniquement l’étude du parenchyme pulmonaire ! Analyse en spirale a. Nom du malade, âge, date b. Étude du contenant : - Parties molles - Squelette : épaules, côtes et rachis - Diaphragme et zones de réflexion pleurale c. Étude du contenu : - Champs pulmonaires et scissures - Médiastin : cœur, bronches, hiles 3. Critères de qualité  Visualisation des apex et des culs de sac  Extrémités internes des clavicules symétriques par rapport à la ligne des épineuses dorsales = face stricte  Visualisation d’au moins 5 arcs costaux antérieurs = inspiration profonde  Visualisation du niveau hydro-aérique de la poche à air gastrique = position debout  Omoplates dégagées  Bonne visibilité des lignes para-aortiques et para-œsophagienne  Visibilité de la trame pulmonaire jusqu’à 1cm de la périphérie et des vaisseaux de la base gauche en arrière du cœur = noircissement correct 4. Parties molles  Muscles sterno-cléido-mastoïdien  Creux sus-claviculaires  Lignes axillaires  Glande mammaire 5. Squelette  Clavicules  Têtes humérales  Omoplates  Côtes : arc postérieur, moyen et antérieur  Sternum  Vertèbres thoraciques NB : À la recherche d’anomalies de la structure osseuse : lyse ou condensation anormale 6. Diaphragme  Coupole diaphragmatique droite habituellement plus haute que la gauche de 2 à 3 cm (à cause du foie)  Sujet jeune : coupole régulièrement arrondie  Sujet âgé : aspect fasciculé ou festonné ou mamelonné  Poche à air gastrique : 1cm sous la coupole gauche → Au-delà de 2cm : suspecter un épanchement pleural (plèvre diaphragmatique) 7. Plèvre Non visible : la cavité pleurale formée par les 2 feuillets pleuraux (viscéral et pariétal) est virtuelle. Les culs de sac pleuraux latéraux et postérieurs doivent former un angle aigu. Les scissures sont formées par la plèvre viscérale : elles séparent les lobes pulmonaires. - Plèvre apicale - Plèvre pariétale - Plèvre diaphragmatique - Plèvre médiastinale - Culs de sac pleuraux latéraux → À la recherche d’un épaississement anormal, de calcifications, d’un décollement. 8. Scissures À droite - Petite scissure : sépare le lobe supérieur et moyen - Grande scissure : sépare les lobes inférieurs des deux autres À gauche - Grande scissure : sépare le lobe supérieur et inférieur Les grandes scissures ne peuvent être visibles que sur un cliché de profil. La petite scissure peut se voir de face comme de profil. Elle est visible sous la forme d’une mince ligne opaque. 9. Lobes pulmonaires Les scissures séparent les poumons en lobes pulmonaires : 3 lobes à droite et 2 lobes à gauche. À droite : - Lobe supérieur - Lobe moyen - Lobe inférieur À gauche : - Lobe supérieur - Lobe inférieur Repérer la petite scissure : - Projection du lobe supérieur droit : au-dessus de la petite scissure - Projection du lobe moyen : en dessous de la petite scissure et au-dessus de la coupole Le lobe inférieur droit se projette en totalité sur le champ pulmonaire sauf l’apex qui correspond au lobe supérieur. À gauche, les 2 lobes se projettent sur l’ensemble du champ pulmonaire en dehors de l’apex qui correspond uniquement au lobe supérieur. 10. Parenchyme pulmonaire Image d’une bronche : clarté arrondie ou tubulaire entourée d’un liseré dense. Image d’un vaisseau : opacité arrondie ou tubulaire. Accompagne une bronche de même calibre. Les vaisseaux pulmonaires diminuent de calibre en périphérie : ils non visibles dans le dernier centimètre périphérique du poumon. Position debout : débit apex < base des poumons → la vascularisation est plus visible au niveau des bases que des sommets car le calibre des vaisseaux est plus important : c’est le gradient apico-basal. 11. Les bords du cœur Bord droit veineux : - TVBCD (arc supérieur) : direction verticale - VCS (arc moyen) - Oreillette droite (arc inférieur) : régulièrement convexe en dehors Bord gauche artériel : - Bouton aortique (arc supérieur) : convexe, se poursuit par l’aorte descendante (ligne para-aortique) - Arc moyen en deux parties : en haut le tronc de l’artère pulmonaire et l’auricule gauche en bas sans distinction sur la RP. Concave ou rectiligne, jamais convexe. - Ventricule gauche (arc inférieur) : régulièrement convexe → À la recherche d’une déviation ou d’une hypertrophie anormale. Calcul de l’index cardio-thoracique (ICT) : - Mesure du plus grand diamètre de l’arc inférieur droit (a) - Mesure du plus grand diamètre de l’arc inférieur gauche (b) - Mesure du plus grand diamètre thoracique 12. Les lignes médiastinales - Paravertébrale droite - Paravertébrale gauche - Para-oesophagienne - Para-aortique - Veine cave supérieure - Crosse de l’azygos → À la recherche d’une anomalie de leur trajet 13. Les hiles pulmonaires ICT = a+b c < 0,5 On voit les artères pulmonaires et les veines pulmonaires supérieures. Les lymphatiques et les nerfs ne sont pas visibles. Le hile gauche est plus haut que le droit. La détection d’une position anormale crânio-caudale d’un hile est un signe indirect qu’une pathologie qui l’attire ou le refoule. 14. L’arbre tracheo-bronchique La trachée descend verticalement à la partie médiane du thorax, parfois discrètement oblique en bas et à droite. Les bords sont parallèles. En regard de T5, la trachée se divise en 2 bronches souches. La bronche souche droite a un trajet plus vertical que la gauche. 15. Le signe de la silhouette Élément clé de l’interprétation : « lorsque deux opacités ayant la même absorption des rayons X sont au contact l’une de l’autre et que le rayon est tangent à leur interface, leurs silhouettes respectives disparaissent au niveau du contact. » Il permet de différencier les coupoles diaphragmatiques droite et gauche : la partie antérieure de la coupole gauche peut ne pas être visible car elle se confond avec le cœur environ 2 fois sur 3. 16. Autre technique : Dans certaines situations (réanimation, personne âgée), le cliché est fait au lit du malade (assis ou couché). Technique : - Rayons antéro-postérieurs Si le foyer et le bord du cœur sont confondus, c’est un foyer du lobe moyen. Si le foyer et le bord du cœur ne sont pas confondus, c’est un foyer du lobe inférieur. - Pas de haute tension - Distance foyer-film courte Cela entraine des modifications radiologiques à connaître : - Élargissement de la silhouette cardio-médiastinale - Redistribution vasculaire vers les sommets 17. Variantes Souvent, et en particulier chez les sujets âgés, quelques « anomalies » non pathologiques : - Aorte thoracique déroulée - Arthrose costo-sternale - Calcifications chondro-costales - Coupole « festonnée » ou « mamelonnée » La scissure azygos est une scissure accessoire formée par le passage de la veine azygos au sein du lobe supérieur droit, entourée de plèvre. 18. Incidences complémentaires Profil : parfois réalisé en complément du cliché de face pour localiser une lésion. Le profil gauche est préférable pour diminuer l’agrandissement du cœur. En expiration : il permet de rechercher un petit pneumothorax et d’étudier la mobilité du diaphragme. En décubitus latéral : il permet de rechercher la mobilité d’une image en particulier un épanchement pleural. III. Le cliché de profil 1. Les critères de qualité Bras au dessus de la tête, en inspiration profonde : - Visualisation des apex et des culs de sac - Bonne inspiration : les culs de sac pleuraux postérieurs doivent être bien clairs - Profil strict : bonne visualisation des corticales sternales 2. Squelette et parties molles - Humérus - Omoplates - Côtes - Sternum - Vertèbres dorsales - Contours mammaires 3. Scissures et diaphragme - Grande scissure - Petite scissure - Projection des lobes pulmonaires - Coupole diaphragmatique uploads/S4/ semiologie-radiologique-le-thorax.pdf