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QUELLES POLITIQUES PUBLIQUES POUR LA DÉPENDANCE ? Antoine Bozio, Agnès Gramain,

QUELLES POLITIQUES PUBLIQUES POUR LA DÉPENDANCE ? Antoine Bozio, Agnès Gramain, Cécile Martin, avec la contribution d’ André Masson Conseil d’analyse économique | « Notes du conseil d’analyse économique » 2016/8 n° 35 | pages 1 à 12 ISSN 2273-8525 DOI 10.3917/ncae.035.0001 Article disponible en ligne à l'adresse : -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- https://www.cairn.info/revue-notes-du-conseil-d-analyse- economique-2016-8-page-1.htm -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Distribution électronique Cairn.info pour Conseil d’analyse économique. © Conseil d’analyse économique. Tous droits réservés pour tous pays. 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Antoine Bozioa, Agnès Gramainb et Cécile Martinc avec la contribution d’André Massond Quelles politiques publiques pour la dépendance ? L e nombre de personnes de plus de 60 ans en situation de dépendance varie de 1,24 million si l’on se réfère au nombre de bénéﬁ ciaires de l’Allo cation person nalisée d’autonomie, à près de 3,3 millions selon une mesure épi- démiologique. Le coût engendré par la dépendance pour les soins, l’hébergement et l’aide informelle se situe entre 41 et 45 milliards d’euros par an, dont 23,5 milliards, soit un peu plus d’un point de PIB, relèvent de la dépense publique. Cette dernière devrait augmenter de l’ordre de + 0,3 à + 0,7 point de PIB d’ici 2040, compte tenu des projections démographiques et épidémiologiques. Face à cette évolution, l’action publique doit concilier des objectifs en partie contradictoires : améliorer la qualité de services de prise en charge, oﬀ rir une couverture eﬃ - cace et équitable du risque de dépendance, maîtriser les dépenses publiques. La loi d’Adaptation de la société au vieillissement (ASV), entrée en vigueur le 1er janvier 2016, est une avancée importante pour relever le déﬁ . Toute- fois des actions complémentaires permettraient de cor- riger les faiblesses rémanentes du système actuel : défauts de régulation, de transparence, de diversité et de concur- rence pour l’oﬀ re, manque d’attractivité pour les métiers du secteur, incohérences dans les aides publiques. Pour mieux réguler l’oﬀ re, deux leviers pourraient être actionnés : instaurer des normes minimales d’encadrement en établis sement, d’une part, et collecter et diﬀ user l’infor- mation sur la qualité de la prise en charge, d’autre part. Cela permettrait au régulateur d’assurer un meilleur contrôle, d’adapter la tariﬁ cation, et aussi d’inciter les établis- sements à améliorer leurs services face à une patientèle mieux informée. L’augmentation et la diversiﬁ cation de l’oﬀ re d’hébergement collectif nécessitent d’assouplir les barrières légales à l’extension des places en hébergement spécialisé et de mieux analyser la demande potentielle pour les résidences à services intégrés. Enﬁ n, il importe de compléter les eﬀ orts de formation par une revalorisation des carrières et une amélioration des conditions de travail. Le ﬁ nancement de la dépendance gagnerait également à évoluer. Le système français est organisé pour garan- tir en théorie le libre choix des personnes âgées dépen- dantes. Or, des logiques de solidarité diﬀ érentes pour les dépenses de soins, d’aide et d’hébergement conditionnent largement ce choix en pratique et altèrent par conséquent l’eﬃ cacité et l’équité du système. Deux options de réforme sont dès lors envisagées par les auteurs. Une première option consisterait à asseoir le ﬁ nancement public sur le mode de prise en charge le plus eﬃ cient, en développant une APA-étendue qui appliquerait une même logique de couverture pour l’ensemble des dépenses imputables à la dépendance, y compris les surcoûts d’hébergement. L’instauration d’un prêt-dépendance pourrait en outre permettre de mieux mobiliser le patrimoine des ménages aﬁ n de couvrir les restes-à-charge. Une seconde option, plus ambitieuse, consisterait à instaurer une assurance- dépendance obligatoire pour les cas de dépendance lourde. Pour la dépendance légère, la couverture publique serait limitée aux seuls ménages à faibles ressources. a École d’économie de Paris (PSE), École des hautes études en sciences sociales (EHESS), Institut des politiques publiques (IPP), membre du CAE ; b Université de Lorraine, Bureau d’économie théorique appliquée (BETA) ; c Académie de Caen ; d École d’économie de Paris (PSE). Les notes du conseil d’analyse économique, n° 35, octobre 2016 © Conseil d?analyse économique | Téléchargé le 08/09/2021 sur www.cairn.info (IP: 193.49.170.25) © Conseil d?analyse économique | Téléchargé le 08/09/2021 sur www.cairn.info (IP: 193.49.170.25) Quelles politiques publiques pour la dépendance ? 2 Les notes du conseil d’analyse économique, n° 35 État des lieux Après le débat national de 2011, la loi sur l’Adaptation de la société au vieillissement (ASV) adoptée ﬁ n 2015 met en place de nombreuses améliorations dans la prise en charge de la dépendance1. Cette Note vise à éclairer les éléments de diagnostics n’ayant pas fait l’objet d’un débat approfondi aﬁ n de suggérer des pistes de réformes complémentaires. La population dépendante : de quoi parle-t-on ? Les politiques publiques françaises nomment « dépendance » l’existence d’un « besoin d’aide pour l’accomplissement des actes essentiels de la vie » (article L232-1 du Code de l’action sociale et des familles) pour les personnes d’âge avancé, par opposition au terme « handicap » qui concerne les personnes plus jeunes. La segmentation de l’action publique en fonction de l’âge distingue le système français. Elle s’est imposée en 1997 avec la mise en place d’une prestation spéciﬁ quement destinée aux personnes âgées, la Prestation spéciﬁ que dépen- dance, remplacée en 2002 par l’Allocation personnalisée d’auto- nomie (APA). La mesure du nombre de personnes touchées par la dépendance est très sensible à la déﬁ nition retenue : la déﬁ - nition administrative française (être bénéﬁ ciaire de l’APA) donne une estimation d’un peu plus d’un million de personnes tandis que les déﬁ nitions épidémiologiques conduisent à des chiﬀ res variant de 1,3 à 7 millions selon le critère retenu (encadré 1). Alors que les travaux des années 1990 et 2000 mettaient en avant les gains d’espérance de vie sans incapacité, les recherches plus récentes, sur la France et d’autres pays, sou- lignent le ralentissement de ces gains d’espérance de vie sans incapacité, par rapport aux gains totaux d’espérance de vie2. Les projections réalisées en France dans le cadre du débat national de 2011 tablent sur une augmentation du nombre de personnes dépendantes à l’horizon de vingt ans : la baisse de la morbidité envisagée dans les diﬀ érents scénarios ne compense pas l’arrivée des générations du baby-boom aux âges où l’incidence de la dépendance devient importante. À plus longue échéance, les projections sont plus incertaines et conditionnelles aux scénarios épidémiologiques retenus. Deux enseignements peuvent être retirés de ces projections. D’une part, l’augmentation du nombre de personnes dépen- dantes justiﬁ e une action publique en amont pour réduire l’in- cidence de la dépendance (recherche, santé, adaptation des conditions de vie). D’autre part, les dépenses liées à la prise en charge de la dépendance vont progresser dans les vingt ans à venir, mais dans des ordres de grandeur plus modé- rés que ceux évoqués, par exemple, dans le cadre des pro- jections des dépenses de retraite : sur la base d’hypothèses macroéconomiques comparables à celles du Conseil d’orien- tation des retraites (COR), le scénario épidémiologique intermédiaire conduit à une augmentation des dépenses publiques de 0,4 à 0,7 point de PIB à l’horizon 20403. La prin- cipale question est donc avant tout celle de la répartition de l’eﬀ ort de ﬁ nancement entre part publique et part privée et des formes que l’on souhaite donner à la solidarité publique. Les auteurs remercient Manon Domingues Dos Santos, conseillère scientiﬁ que du CAE, pour son aide précieuse dans la rédaction de cette Note. 1 Deux rapports très complets ont été réalisés lors du débat national de 2011 sur la dépendance, voir Charpin J-M. (mod.) et C. Tlili (rap.) (2011) : Perspectives démographiques et ﬁ nancières de la dépendance (dit Rapport Charpin), Rapport du groupe n° 2 sur la prise en charge de la dépendance, La Documentation française, juin, et Fragonard B. (2011) : Stratégie pour la couverture de la dépendance des personnes âgées (dit Rapport Fragonard), Rapport du groupe n° 4 sur la prise en charge de la dépendance, La Documentation française, juin. Voir également Cour des Comptes (2016) : Le maintien à domicile des personnes en perte d’autonomie, juillet. La loi ASV a été promulguée le 28 décembre 2015, voir le site legifrance.gouv.fr 2 Sieurin A., E. Cambois et J-M. Robine (2011) : « Les espérances de vie sans incapacité en France : une tendance récente moins favorable que dans le passé », Document de Travail INED, uploads/Finance/ bozio-gramain-martin-dependance-2016.pdf