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MINISTERE DE LA SANTE Institut de Formation Institut de National de Formation S

MINISTERE DE LA SANTE Institut de Formation Institut de National de Formation Supérieure de Sages femmes de Tlemcen Session/Promotion: September 2022 Mémoire de fin de formation complémentaire en vue de L'obtention du grade de sagefemme santé publique Directeur de mémoire : Elaboré par : Mem Ben Hammuda Fadila Mme Ben Hammuda fadila Grade et/ou Fonction : D: Achour Mohamed Session: (Septembre 2022) Thème: Accouchement sur utéruscicatriciel choix de voix d'accouchement Introduction L'augmentation du taux des césarienne Ces dernières Années a about à une augmentation des utérus cicatricel, dont l'accouchement à haut a risque L'objectif de ce travail est d'améliorer la prise en charge et le pronostic de I accouchement Sur utérus cicatriciel dans notre service et de Comprendre les indications de la voire d'accouchement et les complications rapprtées en cas de tentatives de vie basse . Problématique L'utérus cicatriciel est parmi don ’t le choix du mode d'accouchement Représente toute la problematique du sujet . Quel-est le choix de la voix d'accouchement ? Quelle est la conduite obstetricale pour un meilleur promostique materno-foltel ? Hypotheses La décision d'autoriser l'accouchement par voie basse est egale à une veritable décision { l'épreuve du travail} avec Surveillance maternelle et fatale posmaneant et possibilité de recourir à tout moment à une césarienne en cas de risque de rupture utérine qui doit être Le souces majeur lors de la prise en charge du trroisième trimestre ou lors du for travail . - Clarification des conce Concepts 4 RPM : repture prématinée des membranes P.P : Placenta previa R.U: rupture utérine D.D.R : date des dermère regles . E.V.B.P : enfant vivant bien partant Gasse A : Grossesse Actuelle . G.P.C : gestation Parieté cesarienne E.I.G : Espace unter geinsique . R.A.S : Rien à signaler U.B.P :Vivant Bien portant H.u : Hauteur utérine C.U: contraction utérine TV: Toucher vaginal B.C.F: Bruit cardiaque joetal P.D.E: poche des eaux . L.A.C :Liquide Amniotie clair . E.R.C.F Enregistrement de Rythme cardique foetal F/E : Faible / Espacée Ceph : céphalique App : Appliquee Acc: Accouchement Utérus cicatriciel Définition -Un Utérus cicatriciel est un utérus porteur de plaie survenue pendant ou en dehors de la grossesse ayant intéressé en partie ou en totalité la paroi utérine au niveau du corps ou de l’isthme. -cette définition exclut les cicatrices uniquement séreuses ou muqueuses. -retentissement sur le déroulement de la grossesse et de l’accouchement ultérieurs. -Ce sont des grossesses à haut risque pour la mère et le fœtus. Étiologies : A. Cicatrices obstétricales : a. Cicatrices segmento-corporéales au cours des césariennes La césarienne corporéale : incision verticale Risque très important de rupture utérine La césarienne segmentaire : C’est la plus fréquente Expose à moins de risque de rupture utérine Souvent transversale : purement segmentaire ou vertical avec risque de se prolonger en segmento-corporéale. b. Les cicatrices des ruptures utérines antérieures c. Les perforations utérines Lors d’un curetage évacuateur ou d’une IVG a. Cicatrice d’une myomectomie avec ou sans effraction de la cavité utérine. Souvent d’excellent pronostic Se méfier des poly myomectomies b. Cicatrices de réimplantation tubaire ou de résection de la portion interstitielle de la trompe dans les salpingectomies (dangereuses, le risque de rupture est important), La fragilité est due à la résection d’un cône de myométre. c. Cicatrices d’hystéroplastie : contre indication à la vole basse. III. Les conséquences obstétricales des cicatrices utérines 1- grossesse ectopique : pas d’augmentation du risque. 2- Grossesse sur cicatrice: complication très rare, le risque de rupture est important. Elle est due au développement de la grossesse à la partie antérieure de l’isthme avec absence de myométre sain entre le sac gestationnel et la vessie. 3- Placenta prævia voir placenta percreta ou acréta. 4- Rupture utérine au cours de la grossesse : la rupture spontanée aux deux premiers trimestres est exceptionnelle après la césarienne: généralement de malformation utérine ou de résection interstitielle de la trompe. La rupture spontanée au cours du 3 eme trimestre se voie surtout en cas de cicatrice corporéale et la plupart du temps au cours du travail. VI. Conduite à tenir devant un utérus cicatriciel : A. Appréciation de la qualité de la cicatrice utérine; don’t l’intérêt est : -Appréciation de la possibilité d’accouchement par voie basse -Appréciation du risque d’une rupture utérine. #Cliniquement : 1. Les éléments en corrélation avec la première césarienne -origine de la cicatrice -Technique de la césarienne - Indication de la césarienne : - Cause qui persiste: bassin rétréci, asymétrie du bassin - Cause accidentelle : RPM, procidence du cordon … - Durée du travail :  Rapide source de mauvaise ampliation du segment inférieur (SI)  Prolongé à l’origine d’un risque infectieux. (cicatrice fragile)  Suite opératoire: la durée de l’hospitalisation, fièvre, leucorrhées, lochies fétides, infection de la parol … 2-Les éléments liés au terrain -Age -Parité - Nombre de grossesse antérieure : à partir de deux césariennes (césarienne prophylactique s’impose). Les accouchements par vole basse et les curetages intervallaires fragilisent la Cicatrice. 3. Eléments tenant à la grossesse actuelle: -Délai inter génésique, (intervalle entre la grossesse et la césarienne antérieure), Actuellement doit être 6 mois (autrefois de 2 ans). – Insertion placentaire surtout par rapport à la cicatrice Type de Présentation (présentation autre que le sommet: césarienne itérative). Sur distension utérine : le risque de rupture augmente avec un poids fcetal élevé (une macrosomie), une grossesse gémellaire, ou un hydramnios. -confrontation foetopelvienne; il est de règle de pratiquer une radiopelvimétrie surtout chez la patiente ayant subie une césarienne pour dystocie. #Paraclinique ; Echographie: Magnin a défini quatre tableaux échographiques de la cicatrice utérine . Type I : la Cicatrice est non visible : SI (segment inférieur) homogène à contour réguliers. Épaisseur>à3mm Type II: Amincissement localisé Type III: Bourrelet cicatriciel isoéchogène, fait saillie dans la cavité amniotique d’une part et le soulevant le détrusor d’autre part . Type IV: La déhiscence cicatricielle totale : (solution de continuité) avec à l’extrême une hernie anatomique soulevant le détrusor . L’avantage de l’échographie est qu’elle peut être pratiquée pendant la grossesse . B. Choix du mode d’accouchement: (à 38 SA ) 1-Césarienne prophylactique: 1-Cicatrice corporéale; 2-Extension de l’hystérotomie réalisant une segmento-corporeale (en T); 3- PP recouvrant 4-Indication permanente comme un bassin chirurgical; 5-Suites opératoires: endometrite prouvée ; 6-Plus d’une cicatrice utérine 7-Age maternel supérieur à 35 ans et n’ayant jamais accouché par vole basse ; 8-L’utérus malformé ; 9 Sur dutension utérine; grassesse gemellare, macrosomie foteale 10-Présentation autre que le sommet; ou confrontation défavorable. 11 Placenta antérieur, bas inséré ou au niveau de la cicatrice. 2-Epreuve de travail (épreuve de la cicatrice) C’est une épreuve dynamique différente des épreuves mécaniques effectuées en cas de bassin limite ou suspect. C’est l’essai de la cicatrice et non une épreuve de force. Les conditions de l’épreuve de travail : -Equipe obstétricale qualifiée (néonatologue, bloc opératoire, réanimateur…) salle d’accouchement equipée ame -Une seule cicatrice; -Césarienne antérieure purement segmentaire de suites connues et simples. -Pas de malformation; -Pas de sur distension: acrosomie -Filière génitale normale; -Présentation de sommet; -Pas d’insertion placentaire au niveau de la cicatrice; -Pas de dystocie sur ajoutée. -monitorage foetal -accord de la patiente. Joctal -maturation cepicale Par col pothophine (ounle) et majen physique et decolement de pôl inféneur de I’oeuf est préferable. La surveillance du travail  Il faut être attentif dès le début du travail  dépister les signes de pré rupture notamment les douleurs, les saignements et la tachycardie maternelle uterus en Sablier à la palpation  L’enregistrement des RCF doit être permanent  associé à un contrôle des contractions utérines par tocographie Le partogramme Dolt suivre les différentes phases du travail. Période de dilatation  Les dilatations doit être harmonieuses Si dilatation stationnaire ou une progression lente, - Éliminer une rupture utérine. -Si dystocie mécanique: 1-antispasmodiques, 2- RAM (rupture artificielle des membranes) 3- Les ocytociques sont réservés aux hypocinésies de fréquence, de durée ou d’intensité prouvées sur tocographie. 4- les prostaglandines (pour maturation cervicale ou déclenchement du travail) sont Totalement proscrites, leurs effets étant moins bien contrôlés que les ocytociques, avec une réponse imprévisible. 5- Après 2h, sl absence de progression, la césarienne s’impose. 6- En cas, de reprise de la progression et de la dilatation, une surveillance rapprochée est obligatoire car le risque de rupture est très élevé si le travail se Prolonge au-delà de 12h. Pendant l’expulsion - L’extraction instrumentale n’est pas systématique. -Aprés la délivrance , révision utérine systématique. La surveillance du travail Surveilance stricte dans le post partum immediat (TA stat général saignement. Parche Pratipe - Etude de cas Il s’agit de la parturiente K. I agée de 34 ans GPC (2 EU BP + (sse A) admise au service de maternité pour accouchement sur grossesse 311 de 39 SA+ 5 gr., selon la DDR: 25/09/2021. + utérus cicatriciel n’ayant pas fait ses epreuve. - Antecedents Personnels. Physiologique : -Menarchie 14 ans. -Caractère du cycle: regulier d’1 mois, durée 65g - Age de mariage:27 ans -Contraception :orale .2 Obstétricaux : G1: 2017: Acct normal d’rEVBP sex masculin Poid, do naissante. 3Kg G2: 2019 : Acct par cesaneme d'rEVBP défaut par d'engagement macrosome uploads/Finance/ chapiter-1.pdf