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Demandeur Nom de naissance : Prénom : Date de naissance : Lieu de naissance (+D

Demandeur Nom de naissance : Prénom : Date de naissance : Lieu de naissance (+Dépt.) : téléphone portable personnel : téléphone portable professionnel : Adresse mail personnelle : Adresse du domicile : Indications particulières (Personne à prévenir en cas d’incident ...) : Caractéristiques de l’entreprise Adresse : Activité : Existence d’un dispositif d’alarme et/ou de surveillance : Si oui, société de surveillance : Autres renseignements - Fermeture (périodes) : - Livraisons matières premières (date + nature matériaux - Première inscription SIP ❑ Modification (Inscription précédemment réalisée) ❑ ❑ Je souhaite que mon entreprise soit enregistrée dans le module SIP ❑ Je m’engage à signaler toute modification de ma situation au regard de mon inscription (déménagement, changement de coordonnées, modification de mon statut ...) Région de gendarmerie de Bourgogne Groupement de la Côte d’Or Fiche d’inscription SIP Commerces / Entreprises Date : Le Signature : Afin d’enregistrer votre demande, prenez contact avec votre brigade de gendarmerie locale uploads/Finance/ fiche-inscription-sip-commerce.pdf