5000-FR Destiné à l’administration étrangère ATTESTATION DE RÉSIDENCE 12816*01

5000-FR Destiné à l’administration étrangère ATTESTATION DE RÉSIDENCE 12816*01 Demande d’application de la convention fiscale entre la France et Nombre d’annexes Inscrire dans cette case le nom de l’Etat contractant I) Nature des revenus



□ Dividendes     □ Procédure normale □ Procédure simplifiée Joindre un formulaire annexe n° 5001 Ne déposer que cette attestation de résidence □ Intérêts     □ Redevances     Joindre un formulaire annexe n° 5002 Joindre un formulaire annexe n° 5003 II) Désignation du bénéficiaire des revenus Nom et prénom ou raison sociale Profession Adresse complète du domicile ou du siège social .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... Pour les résidents des Etats Unis cf. notice     ....................................................................……........................................................................ III) Déclaration du bénéficiaire des revenus Fonds et sociétés d’investissement : compléter aussi le cadre VII     Le soussigné certifie : - être le bénéficiaire effectif des revenus pour lesquels le bénéfice de la convention est demandé ; - avoir, au sens de la convention fiscale susvisée, la qualité de résident de (ou s’agissant d’un fonds de pension     ou d’un fonds ou d’ une société d’investissement     être établi à) …………………………………………...…………………..     ; - ne pas posséder en France d’établissement ou de base fixe auxquels se rattachent les revenus ; - que ces revenus ont été ou seront déclarés à l’administration des impôts de l’Etat de résidence. ………………………………………………... Date et lieu Signature du bénéficiaire ou de son représentant IV) Déclaration de l’administration étrangère L’administration fiscale de ………………………………………………….…….………….     certifie qu’à sa connaissance : - - les indications portées par le déclarant sur la présente demande sont exactes ; - - au sens de la convention fiscale susvisée le bénéficiaire a bien la qualité de résident de (ou s’agissant d’un fonds de pension     ou d’un fonds ou d’une société d’investissement     être établi à) …………….………..…...……...……….     ; - - le bénéficiaire des revenus relève de son ressort sous le numéro fiscal …………...…………………………………….….. (si un tel numéro existe). ………………………………………………... Date et lieu Signature et cachet cerfa @ internet - DGFIP cerfa Réinitialiser le formulaire Valider et imprimer V) Déclaration de l’établissement payeur Nom / Dénomination Adresse Numéro SIREN ........................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................... Nous certifions avoir payé au bénéficiaire, au titre de l’année…., les revenus compris dans la présente demande pour leur montant net c’est à dire déduction faite de l’impôt à la source au taux prévu par le droit interne français. ………………………………………………... Date et lieu Cachet VI) Déclaration de l’établissement financier américain     (pour les seuls bénéficiaires résidents des Etats-Unis) Nom / Dénomination Adresse ........................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................... L’établissement désigné ci-avant certifie qu’à sa connaissance le déclarant est un résident des Etats-Unis et que les mentions portées sur cette déclaration sont exactes. ………………………………………………... Date et lieu Cachet VII) Société ou fonds d’investissement     - Exercice social du ………...………… au …………………;  - Pour les OPCVM d’Allemagne, si l’administration française a délivré une autorisation : date et numéro de l’autorisation : autorisation n° …………………….. du ……………………… - Nombre de porteurs de parts du fonds : .........................................…………………………..... - Pourcentage de porteurs de parts résidents de .......................................................     : ...................... % VIII) En cas de remboursement direct par l’administration au créancier Où le montant à rembourser doit-il être envoyé pour le compte du créancier (banque, compte chèque postal) ? .................................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................. @ internet - DGFIP 2007 5000-FR Destiné au créancier ATTESTATION DE RÉSIDENCE 12816*01 Demande d’application de la convention fiscale entre la France et Nombre d’annexes Inscrire dans cette case le nom de l’Etat contractant I) Nature des revenus



□ Dividendes     □ Procédure normale □ Procédure simplifiée Joindre un formulaire annexe n° 5001 Ne déposer que cette attestation de résidence □ Intérêts     □ Redevances     Joindre un formulaire annexe n° 5002 Joindre un formulaire annexe n° 5003 II) Désignation du bénéficiaire des revenus Nom et prénom ou raison sociale Profession Adresse complète du domicile ou du siège social .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... Pour les résidents des Etats Unis cf. notice     ....................................................................……........................................................................ III) Déclaration du bénéficiaire des revenus Fonds et sociétés d’investissement : compléter aussi le cadre VII     Le soussigné certifie : - être le bénéficiaire effectif des revenus pour lesquels le bénéfice de la convention est demandé ; - avoir, au sens de la convention fiscale susvisée, la qualité de résident de (ou s’agissant d’un fonds de pension     ou d’un fonds ou d’ une société d’investissement     être établi à) …………………………………………...…………………..     ; - ne pas posséder en France d’établissement ou de base fixe auxquels se rattachent les revenus ; - que ces revenus ont été ou seront déclarés à l’administration des impôts de l’Etat de résidence. ………………………………………………... Date et lieu Signature du bénéficiaire ou de son représentant IV) Déclaration de l’administration étrangère L’administration fiscale de ………………………………………………….…….………….     certifie qu’à sa connaissance : - - les indications portées par le déclarant sur la présente demande sont exactes ; - - au sens de la convention fiscale susvisée le bénéficiaire a bien la qualité de résident de (ou s’agissant d’un fonds de pension     ou d’un fonds ou d’une société d’investissement     être établi à) …………….………..…...……...……….     ; - - le bénéficiaire des revenus relève de son ressort sous le numéro fiscal …………...…………………………………….….. (si un tel numéro existe). ………………………………………………... Date et lieu Signature et cachet cerfa @ internet - DGFIP cerfa V) Déclaration de l’établissement payeur Nom / Dénomination Adresse Numéro SIREN ........................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................... Nous certifions avoir payé au bénéficiaire, au titre de l’année…., les revenus compris dans la présente demande pour leur montant net c’est à dire déduction faite de l’impôt à la source au taux prévu par le droit interne français. ………………………………………………... Date et lieu Cachet VI) Déclaration de l’établissement financier américain     (pour les seuls bénéficiaires résidents des Etats-Unis) Nom / Dénomination Adresse ........................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................... L’établissement désigné ci-avant certifie qu’à sa connaissance le déclarant est un résident des Etats-Unis et que les mentions portées sur cette déclaration sont exactes. ………………………………………………... Date et lieu Cachet VII) Société ou fonds d’investissement     - Exercice social du ………...………… au …………………;  - Pour les OPCVM d’Allemagne, si l’administration française a délivré une autorisation : date et numéro de l’autorisation : autorisation n° …………………….. du ……………………… - Nombre de porteurs de parts du fonds : .........................................…………………………..... - Pourcentage de porteurs de parts résidents de .......................................................     : ...................... % VIII) En cas de remboursement direct par l’administration au créancier Où le montant à rembourser doit-il être envoyé pour le compte du créancier (banque, compte chèque postal) ? .................................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................. @ internet - DGFIP 2007 5000-FR Destiné à l’administration française ATTESTATION DE RÉSIDENCE 12816*01 Demande d’application de la convention fiscale entre la France et Nombre d’annexes Inscrire dans cette case le nom de l’Etat contractant I) Nature des revenus



□ Dividendes     □ Procédure normale □ Procédure simplifiée Joindre un formulaire annexe n° 5001 Ne déposer que cette attestation de résidence □ Intérêts     □ Redevances     Joindre un formulaire annexe n° 5002 Joindre un formulaire annexe n° 5003 II) Désignation du bénéficiaire des revenus Nom et prénom ou raison sociale Profession Adresse complète du domicile ou du siège social .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... Pour les résidents des Etats Unis cf. notice     ....................................................................……........................................................................ III) Déclaration du bénéficiaire des revenus Fonds et sociétés d’investissement : compléter aussi le cadre VII     Le soussigné certifie : - être le bénéficiaire effectif des revenus pour lesquels le bénéfice de la convention est demandé ; - avoir, au sens de la convention fiscale susvisée, la qualité de résident de (ou s’agissant d’un fonds de pension     ou d’un fonds ou d’ une société d’investissement     être établi à) …………………………………………...…………………..     ; - ne pas posséder en France d’établissement ou de base fixe auxquels se rattachent les revenus ; - que ces revenus ont été ou seront déclarés à l’administration des impôts de l’Etat de résidence. ………………………………………………... Date et lieu Signature du bénéficiaire ou de son représentant IV) Déclaration de l’administration étrangère L’administration fiscale de ………………………………………………….…….………….     certifie qu’à sa connaissance : - - les indications portées par le déclarant sur la présente demande sont exactes ; - - au sens de la convention fiscale susvisée le bénéficiaire a bien la qualité de résident de (ou s’agissant d’un fonds de pension     ou d’un fonds ou d’une société d’investissement  uploads/Finance/ formulaire-5000.pdf

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• Détails
• Publié le Fev 19, 2021
• Catégorie Business / Finance
• Langue French
• Taille du fichier 0.2575MB