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Demande de l’incitant financier Airbag Version du 30/10/2014 Page 1/12 Soutien

Demande de l’incitant financier Airbag Version du 30/10/2014 Page 1/12 Soutien à la création d’emploi en favorisant les transitions professionnelles vers le statut d’indépendant à titre principal (AIRBAG) Veuillez renvoyer ce formulaire complété, signé et accompagné de ses annexes par toutes voies de droit donnant date certaine (poste, courriel, fax). Les documents requérant signature doivent être obligatoirement transmis par voie postale à l’adresse ci-contre. Le Forem Service Airbag Boulevard Tirou, 104 6000 Charleroi Vous trouverez probablement réponse aux questions que vous vous posez dans la notice explicative. En cas de difficulté, contactez le service Airbag aux coordonnées suivantes : Service Airbag Tél. : 071 20 68 30 - Fax : 071 23 95 86 Courriel : info.airbag@forem.be - Site web : www.leforem.be Demande de l’incitant financier Airbag Base légale : Décret du 27/10/2011 relatif au soutien à la création d’emploi en favorisant les transitions professionnelles vers le statut d’indépendant à titre principal (M.B. du 16/11/2011). Décret du 20/02/2014 modifiant divers décrets en matière d’emploi (M.B. du 13/03/2014). Arrêté d’exécution du 03/05/2012 (M.B. du 23/05/2012). Remarque importante Le demandeur doit s’affilier en qualité d’indépendant à titre principal à une caisse d’assurances sociales agréée pour travailleurs indépendants au plus tôt un mois avant l’introduction de la demande d’incitant financier Airbag. Table des matières CADRE 1. Identification du demandeur.............................................................................................................................2 CADRE 2. Type de demande ............................................................................................................................................2 CADRE 3. Profil du demandeur .........................................................................................................................................3 CADRE 4. Motivation du demandeur ................................................................................................................................3 CADRE 5. Activité précise .................................................................................................................................................4 CADRE 6. Liste des documents à joindre .........................................................................................................................7 Déclaration sur l’honneur vous engageant à ne pas bénéficier de revenus autres que ceux tirés de votre activité d’indépendant ....................................................................................................................................................................8 Déclaration sur l’honneur vous engageant à ne pas dépasser le montant des aides de minimis ....................................9 Déclaration sur l’honneur vous engageant à avoir votre domicile en tant qu’indépendant ou votre siège social sur le territoire de la Wallonie de langue française .................................................................................................................. 10 Déclaration sur l’honneur attestant d’une expérience professionnelle d’au moins trois ans dans le même secteur professionnel d’activités que celui de la nouvelle installation à titre principal, et ce, endéans les huit ans précédant l’introduction de la demande ........................................................................................................................................... 11 CADRE 7. Respect de la vie privée et voies de recours ................................................................................................ 12 Demande de l’incitant financier Airbag Version du 30/10/2014 Page 2/12 CADRE 1. Identification du demandeur 1.1. Identité ☐ M. ☐ Mme Nom Prénom Date de naissance N° d’identification du Registre national Nationalité / / 1.2. Adresse Rue Numéro Boîte Code postal Localité Pays 1.3. Moyens de contact Numéro de téléphone prioritaire Second numéro de téléphone Fax Courriel 1.4. Situation professionnelle actuelle Quel est votre statut professionnel actuel ? Si vous êtes déjà indépendant à titre principal, indiquez quel était votre statut précédemment. ☐ sous contrat de travail ☐ demandeur d’emploi ☐ étudiant ☐ autre : ☐ indépendant à titre principal depuis le : / / CADRE 2. Type de demande Veuillez cocher la catégorie à laquelle vous appartenez. ☐ IC Vous êtes indépendant à titre complémentaire depuis au moins 3 ans ☐ IP1 Vous vous installez pour la 1re fois en tant qu’indépendant à titre principal ☐ IP2 Vous vous installez pour la 2e fois en tant qu’indépendant à titre principal Demande de l’incitant financier Airbag Version du 30/10/2014 Page 3/12 CADRE 3. Profil du demandeur Complétez les informations demandées ci-dessous ou joignez votre curriculum vitæ. 3.1. Expériences professionnelles antérieures Période Employeur Fonction 3.2. Diplômes obtenus Période Etablissement Titre ou diplôme 3.3. Autres formations suivies Période Etablissement Titre ou diplôme 3.4. Divers Indiquez toute autre expérience utile. CADRE 4. Motivation du demandeur Quelles sont les motivations qui vous poussent à devenir indépendant à titre principal et à solliciter l’incitant financier Airbag ? Demande de l’incitant financier Airbag Version du 30/10/2014 Page 4/12 CADRE 5. Activité précise Complétez l’ensemble des informations demandées ci-dessous ou joignez un plan d’affaires reprenant le même schéma. 5.1. Encadrement professionnel du projet d’entreprise Mentionnez ci-dessous, le cas échéant, les professionnels, comptables, conseillers ou structures d’accompagnement qui vous ont aidés lors de la préparation de votre projet, à l’élaboration de votre plan d’affaires ou qui vous suivront pendant l’exercice de votre activité. Nom et fonction Type d’encadrement 5.2. Objectifs du changement de statut ☐ Passage à titre principal (si vous êtes déjà indépendant à titre complémentaire) ☐ Création d’une nouvelle entreprise ☐ Reprise d’une activité existante (veuillez joindre la convention de reprise ainsi que les résultats récents de l’entreprise reprise) ☐ Prise de participation dans une société existante 5.3. Forme juridique Quelle forme juridique prendra votre entreprise ? En cas d’association ou de société, veuillez préciser qui seront les associés et lesquels d’entre eux seront rémunérés. ☐ Indépendant en personne physique ☐ SPRL ☐ autre : 5.4. Description complète de l’activité Décrivez de manière détaillée votre projet et ses caractéristiques. 5.5. Enseigne commerciale Quel sera le nom commercial de votre entreprise ? Le cas échéant, indiquez l’adresse de votre site web et/ou votre présence sur les réseaux sociaux. 5.6. Description du marché et de la stratégie commerciale Qui sont vos clients ? Comment comptez-vous vous faire connaître ? Qui sont vos concurrents ? Quelle est votre stratégie commerciale ? Demande de l’incitant financier Airbag Version du 30/10/2014 Page 5/12 5.7. Description des moyens mis en œuvre Listez ci-dessous les bourses ou prêts qui vous ont été octroyés dans le cadre de votre projet. Le cas échéant, veuillez préciser les crédits qui sont en attente d’un accord. Organisme Type d’aide Montant accordé Détails (taux, durée, etc.) € € € € Décrivez les moyens mis en œuvre pour votre projet en précisant ceux qui sont déjà en votre possession et ceux qu’il vous reste à acquérir. Le tableau d’affectations et prélèvements ci-dessous synthétise les acquisitions faites et à venir dans la colonne de gauche (affectation) et les moyens mis à disposition pour les financer (prélèvements) dans la colonne de droite. Affectation Prélèvements Frais de constitution € Apports en espèces € Immobilisations immatérielles € Apports en nature € Immobilisations financières € Fonds propres € Achat de terrain € Coût de construction d'immeuble € Achat d'immeuble € Aménagements € Achat de matériel € € Achat de matériel roulant € € Achat de mobilier professionnel € Aides publiques € Achat d'un bien par leasing € Autres investissements € Immobilisés € Stocks € Trésorerie € Emprunts bancaires à court terme € Frais de lancement € Emprunts bancaires à long terme € Circulants € Endettement bancaire € 00000000 00000000 € € Veuillez préciser le nombre de personnes qui seront actives au sein de l’entreprise. Le cas échéant, précisez le statut de chaque personne (employé, associé actif, aidant, etc.) et le mode de rémunération prévu. Demande de l’incitant financier Airbag Version du 30/10/2014 Page 6/12 5.8. Description de l’approche financière Veuillez fournir des prévisions de rentabilité sur deux années complètes. Le tableau présenté ci-dessous constitue un schéma minimum pour une installation en personne physique. Pour une installation en association ou en société, veuillez utiliser la version dynamique1 disponible en annexe. Année 1 Année 2 1 Chiffre d'affaires € € 2 Achats € € 3 Bénéfice brut d'exploitation (1-2) € € 4 Loyer € € 5 Energie € € 6 Frais de déplacement € € 7 Frais bureau, entretien matériel, téléphone, ports € € 8 Frais de publicité € € 9 Assurances € € 10 Rétribution de tiers € € 11 Frais divers € € 12 Rémunération du personnel € € 13 Assurances sociales indépendant € € 14 Amortissements € € 15 Total des charges professionnelles (4 à 14) € € 16 Résultat d'exploitation (3-15) € € 17 Charges financières, intérêts sur emprunts € € 18 Résultat courant avant impôt (16-17) € € 19 Impôt des personnes physiques € € 20 Résultat de l'exercice (18-19) € € 21 Cash-Flow (20+14) € € 22 Rémunération souhaitée de l'indépendant € € 23 Amortissements en capital des crédits professionnels € € 24 Capacité d'autofinancement (21-22-23) € € Décrivez le détail du raisonnement qui vous a permis de construire votre prévision du chiffre d’affaires. Quelle est la marge appliquée aux produits que vous vendez ou à vos prestations ? 5.9. Votre activité répond-elle aux objectifs de la Déclaration de politique régionale2, à des secteurs ou des publics prioritaires ? 5.10. Quels sont les possibilités de développement de l’activité en Wallonie et les possibles retombées en matière d’emploi ? 1 Une version dynamique avec calculs automatiques et une estimation du montant des cotisations sociales et de l’impôt est disponible dans le fichier Excel à télécharger en annexe. 2 La Déclaration de politique régionale est disponible sur le site du Gouvernement wallon : gouvernement.wallonie.be. Version du 15/04/2014 Page 7/12 CADRE 6. Liste des documents à joindre Selon le type de demande, la liste des documents à joindre varie. Les déclarations sur l’honneur doivent impérativement être signées et transmises par voie postale. 1. Une description précise et complète de l’activité qui sera exercée en tant qu’indépendant à titre principal démontrant la volonté de s’inscrire durablement dans le projet et permettant l’appréciation des critères de sélection ainsi que, éventuellement, la prise en compte des secteurs ou publics prioritaires.  CADRE 5 IC uploads/Finance/ formulaire-airbag-pdf.pdf