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d'Aide au paiement d'une assurance complémentaire de santé Grâce à ce formulair

d'Aide au paiement d'une assurance complémentaire de santé Grâce à ce formulaire, vous n'avez qu'une seule démarche à faire pour solliciter la Couverture maladie Vous y trouverez : www.cmu.fr S 3711g appelez le 36 46 (service 0,06 euro/min + prix appel) ou consultez les sites : www.ameli.fr www.msa.fr www.rsi.fr cerfa n° 12504*05 - La liste des pièces justificatives à produire : page 2 - Les informations à renseigner concernant : la composition de votre foyer : page 3, les situations particulières liées au RSA : page 4, les ressources de votre foyer : pages 5 et 6, Vous désirez des informations complémentaires, Vous souhaitez nous rencontrer, Vous pouvez prendre contact avec votre caisse d'Assurance Maladie : (art. L 861-1, L 861-2, et L 863-1, 2, 3, 4 et 6 du Code de la sécurité sociale) Demande de Couverture maladie universelle complémentaire ou universelle complémentaire (CMU-C) ou l'Aide pour une complémentaire santé (ACS). Vous n'avez pas le choix de l'organisme chargé de gérer la CMU-C : pages 7 et 8. ▶ ▶ ▶ ▶ CMU-C à choisir entre la et l'ACS. (Pour le choix de l'organisme complémentaire, auprès duquel vous pourrez faire valoir votre droit à l'ACS, toutes les informations vous seront données à l'issue de l'instruction de votre dossier.) LES DROITS QUI PEUVENT VOUS ETRE ACCORDES DEPENDENT DU MONTANT DE VOS RESSOURCES. Vous pouvez également vous adresser à la mairie, aux services sociaux, à une association et consulter le site 2 PIECES JUSTIFICATIVES A JOINDRE A VOTRE DOSSIER POUR VOUS-MEME ET POUR LES MEMBRES MAJEURS Votre identité DE VOTRE FOYER : Vous devez présenter l'original ou fournir une photocopie lisible. Quelle que soit votre nationalité Votre carte d'identité ou votre passeport... La régularité de votre séjour Si vous êtes ressortissant d'un état hors l'UE/EEE (*) et la Suisse Toute pièce justifiant la régularité de votre séjour : titre de séjour en cours de validité, récépissé de votre demande de titre ou de son renouvellement... La stabilité de votre résidence Si vous déposez une première demande de CMU-C Toute pièce justifiant que vous résidez en France depuis plus de trois mois. Par exemple : bail de location, quittances de loyer, factures d'énergie consécutives, certificat d'hébergement précisant la date depuis laquelle vous êtes hébergé(e), Toute pièce justifiant que vous résidez de façon permanente en France ou que vous avez séjourné en France pendant plus de six mois au cours des douze mois précédents. Par exemple : avis d'impôt ou avis de situation déclarative à l'impôt sur le revenu (ASDIR), factures d'énergie consécutives, certificats de Votre foyer et vos ressources Si vous avez des personnes à charge Votre livret de famille tenu à jour ou votre certificat de concubinage ou l'attestation d'enregistrement d'un PACS. Pour justifier les ressources du foyer déclarées membres de votre foyer a plus de 18 ans et moins de 25 ans et a fait une demande de RSA jeune ou bénéficie du RSA jeune L'(les)attestation(s) de ressources présumées inférieures au montant forfaitaire du RSA, délivrée(s) par la CAF ou la MSA (pour le demandeur du RSA uniquement). Pour le demandeur ou le bénéficiaire du RSA jeune, joindre une demande individuelle de CMU-C si elle n'a pas déjà été faite. Si vous déposez une demande de renouvellement de CMU-C ou d'ACS Si vous avez résidé à l'étranger au cours des 12 mois précédents Les justificatifs de situation fiscale et sociale du(des) pays concerné(s). (*) Les états de l'UE/EEE sont les suivants : Allemagne, Autriche, Belgique, Bulgarie, Chypre, Croatie, Danemark, Espagne, Estonie, Finlande, Grèce, Hongrie, Irlande, Islande, Italie, Lettonie, Liechtenstein, Lituanie, Luxembourg, Malte, Norvège, Pays-Bas, Pologne, Portugal , République Tchèque, République de Slovaquie, Roumanie, Royaume-Uni, Slovénie, Suède. d'Aide au paiement d'une assurance complémentaire de santé cerfa n° 12504*05 Demande de Couverture maladie universelle complémentaire ou ou d'ACS IMPORTANT : pensez à remplir, pages 7 et 8, la rubrique "le choix de l'organisme complémentaire - CMU-C" pour que certificat de scolarité ou d'inscription universitaire... Si vous avez demandé le RSA et/ou si un des (cf. page 4) votre demande soit complète. A défaut, votre droit ne pourra pas être étudié. en pages 5 et 6 (pour toute personne du foyer quel que soit son âge) S 3711g (sauf s'il s'agit d'une demande de renouvellement) Dans tous les cas : - avis d'impôt ou avis de situation déclarative à l'impôt (ASDIR). En fonction de votre situation : - bulletins de paie, - attestations d'indemnités de chômage, de versement d'allocations, impôts, - avis de taxe foncière, de taxe locale d'habitation, - attestation des banques concernant les revenus d'épargne, - déclaration de revenus et ses annexes à l'administration des - justificatifs de pensions et des sommes versées par les organismes de prévoyance ou complémentaire (imposables ou non), - tout autre justificatif de toutes ressources perçues en France ou à l'étranger... 1) pour les douze derniers mois : 2) les derniers documents dont vous disposez : scolarité des enfants... 3▶▶▶▶ LA COMPOSITION DE VOTRE FOYER Le droit à la CMU-C ou à l’ACS est ouvert pour vous-même et pour chaque membre de votre foyer. Complétez toutes les informations concernant chaque membre de votre foyer. Votre foyer est composé de vous-même, de votre conjoint(e), votre concubin(e) ou votre partenaire dans le cadre d’un PACS, - vous sont rattachés fiscalement, Si la personne à charge est elle-même conjoint, concubin ou a des enfants ou d’autres personnes de moins de 25 ans à charge, elle doit faire une demande individuelle. C'est le cas, par exemple, si l'un de vos enfants de 24 ans habite chez vous et a un enfant. Merci de remplir ce formulaire en noir, en lettres majuscules et avec les accents. Vous-même Vos nom et prénoms (nom de famille (de naissance) suivi de votre nom d'usage (facultatif et s'il y a lieu)) : Votre n° de Sécurité sociale (si vous en avez un) : Votre n° d’allocataire (allocations familiales, si vous en avez un) : Votre date de naissance : Votre nationalité : française Union EuropéHnne/Espace Economique Européen/Suisse autre Votre adresse : Adresse mail : Code Postal : Commune : Téléphone : Si vous n’avez pas d’adresse personnelle, nom et adresse de l’organisme auprès duquel vous avez élu domicile (Par exemple : un Centre Communal d’Action Sociale, une association agréée) : Code Postal : Commune : Votre conjoint(e), votre concubin(e) ou votre partenaire dans le cadre d’un PACS Ses nom et prénoms : Son n° de Sécurité sociale (s’il en a un) : Son n° d’allocataire (allocations familiales, s’il en a un) : Sa date de naissance : Son organisme d’assurance maladie : Les autres personnes de moins de 25 ans à votre charge réelle et continue Nom et prénom Nationalité Lien de Résidence alternée Date de naissance N° de Sécurité sociale Renseignez de la manière suivante : "FRA" si nationalité française, "EEE" si vous appartenez à l'un des pays de l'EEE ou UE, ou Suisse, "AUT" si vous n'êtes pas dans l'une ou l'autre de ces situations. Cochez la case, s’il s’agit d’un enfant considéré fiscalement en résidence alternée. des enfants et des autres personnes, de moins de 25 ans, à votre charge réelle et continue, qui : - ou vivent sous votre toit, - ou perçoivent une pension alimentaire fiscalement déductible (sauf si elle fait suite à une décision judiciaire). Votre situation familiale célibataire marié(e) en concubinage pacsé(e) séparé(e) divorcé(e) veuf ou veuve depuis le : . . . . française autre Sa nationalité : parenté (1) (2) (1) (2) Union EuropéHnne/Espace Economique Européen*/Suisse (nom de famille (de naissance) suivi de son nom d'usage (facultatif et s'il y a lieu)) cerfa n° 12504*05 Demande de Couverture maladie universelle complémentaire ou d'Aide au paiement d'une assurance complémentaire de santé (y compris les bénéficiaires du RSA jeune) S 3711g SITUATIONS PARTICULIERES LIEES AU RSA Les jeunes majeurs de votre foyer, bénéficiaires ou demandeurs du RSA * . Si l'un des membres de votre foyer a plus de 18 ans et moins de 25 ans et qu'il bénéficie du RSA (c'est-à-dire du montant forfaitaire du RSA) ou en a fait la demande en déclarant des ressources inférieures ou égales au montant forfaitaire, cochez les cases correspondant à sa situation et joignez une copie de l'attestation de la demande de RSA délivrée par la CAF ou la MSA. Nom et prénom A demandé le RSA Bénéficie déjà A déjà fait une du RSA demande de CMUC * Le jeune compte dans votre foyer pour déterminer le montant du plafond de ressources applicable. Toutefois, si votre foyer Vous-même, bénéficiaire ou demandeur du RSA . Vous n'avez pas à remplir la déclaration de ressources (pages 5 et 6) si vous vous trouvez dans l'un des deux cas suivants : (cochez alors la case correspondante) : Vous avez déposé une demande de RSA et vous disposez d'une attestation de la CAF ou de la MSA indiquant que vous avez déclaré des ressources présumées inférieures ou égales au montant forfaitaire du RSA (attestation à joindre). Vous bénéficiez du RSA. chargé de gérer votre CMU-C" (pages 7 et 8). Passez à la page uploads/Finance/ formulaire-cmu.pdf