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Dossier acs cerfa N Demande de Couverture maladie universelle complémentaire CMU-C ou d'Aide au paiement d'une assurance complémentaire de santé ACS articles L - L - et L - et du Code de la sécurité sociale Vous pouvez compléter ce formulaire à l'écran l'

cerfa N Demande de Couverture maladie universelle complémentaire CMU-C ou d'Aide au paiement d'une assurance complémentaire de santé ACS articles L - L - et L - et du Code de la sécurité sociale Vous pouvez compléter ce formulaire à l'écran l'imprimer puis l'envoyer à votre organisme d'assurance maladie Pour plus d'informations veuillez vous reporter à la notice ? LA COMPOSITION DE VOTRE FOYER Vous-même Vos nom et prénoms BENAYAD TASSADIT nom de famille de naissance suivi de votre nom d'usage facultatif et s'il y a lieu Votre n de sécurité sociale si vous en avez un Votre n d ? allocataire allocations familiales si vous en avez un Votre date de naissance Votre nationalité française européenne autre Votre adresse RUE GUSTAVE COURBET Adresse mail benayyon gmail com Code Postal Commune DREUX Téléphone Si vous n ? avez pas d ? adresse personnelle nom et adresse de l ? organisme auprès duquel vous avez élu domicile Par exemple un Centre Communal d ? Action Sociale une association agréée Code Postal Commune Votre situation familiale a-t-elle changé au cours des derniers mois oui Si oui vous êtes célibataire marié e - en concubinage - pacsé e séparé e - divorcé e Votre conjoint e votre concubin e ou votre partenaire dans le cadre d ? un PACS Ses nom et prénoms nom de famille de naissance suivi de son nom B C d'usage facultatif et s'il y a lieu Son n de sécurité sociale s ? il VL HOOH en a un B C Son n d ? allocataire allocations familiales s ? il VL HOOH en a un Sa date de naissance non veuf ou veuve Sa nationalité française européenne autre Allemagne Autriche Belgique Bulgarie Chypre Croatie Danemark Espagne Estonie Finlande Grèce Hongrie Irlande Islande Italie Lettonie Liechtenstein Lituanie Luxembourg Malte Norvège Pays- Bas Pologne Portugal République Tchèque République de Slovaquie Roumanie Royaume-Uni Slovénie Suède et Suisse Les autres personnes de moins de ans à votre charge réelle et continue y compris les béné ?ciaires du RSA jeune Nationalité Nom et prénom Lien de parenté Garde alternée Date de naissance N de sécurité sociale Renseignez de la manière suivante FRA si vous êtes de nationalité française EEE si vous appartenez à l'un des pays de la liste des pays Européens AUT si vous n'êtes pas dans l'une ou l'autre de ces situations Cochez la case s ? il s ? agit d ? un enfant considéré ?scalement en garde alternée ? VOUS -MEME ET LES PERSONNES DE VOTRE FOYER BENEFICIAIRES D'AIDES Nom et prénom A demandé Béné ?cie déjà A une demande Béné ?cie Béné ?cie de Béné ?cie le RSA du RSA de CMU-C en cours de l'AAH l'ASPA ou de l'ASV de l'ASI BENAYAD TASSADIT Allocation aux adultes handicapés ? Allocation de solidarité aux personnes agées Allocation supplémentaire vieillesse Allocation supplémentaire invalidité S h C ? LES RESSOURCES DE VOTRE FOYER DES DOUZE DERNIERS MOIS PRECEDANT LA DEMANDE Ne pas remplir si vous votre conjoint e concubin e