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VOLET PRESTATAIRE DE FORMATION DEMANDEUR Nom . ................................

VOLET PRESTATAIRE DE FORMATION DEMANDEUR Nom . .......................................................................................................................... Prénom . .......................................................................................................................... PRESTATAIRE DE FORMATION Raison sociale . .......................................................................................................................... Représenté par . .......................................................................................................................... N° de déclaration d’activité Siret Statut Privé Public Consulaire Label, Certification Qualité Oui Non Si oui, lequel :.................................................. Référençable DataDock Oui Non Adresse . .......................................................................................................................... . .......................................................................................................................... Code postal Ville. ................................................................... Téléphone . .......................................................................................................................... E-mail (obligatoire) . .......................................................................................................................... Personne à contacter . .......................................................................................................................... Téléphone (ligne directe) . .......................................................................................................................... E-mail (obligatoire) . .......................................................................................................................... LIEU DE FORMATION (si différente de l’adresse indiquée ci-dessus) Raison sociale . .......................................................................................................................... Adresse . .......................................................................................................................... . .......................................................................................................................... Code postal Ville. ................................................................... Téléphone . .......................................................................................................................... E-mail . .......................................................................................................................... ADRESSE DE FACTURATION (si différente de l’adresse indiquée ci-dessus) Raison sociale . .......................................................................................................................... Adresse . .......................................................................................................................... . .......................................................................................................................... Code postal Ville. ................................................................... Personne à contacter . .......................................................................................................................... Téléphone . .......................................................................................................................... E-mail . .......................................................................................................................... Asujetti à la TVA Oui Non NACE N° du stagiaire ....................................................... N° de dossier ....................................................... Date de Commission Paritaire ....................................................... CDI CDD Pièces à joindre obligatoirement Programme de formation détaillé Calendrier détaillé complété Votre RIB Devis (Article R6322-12) PROJET DE TRANSITION PROFESSIONNELLE CPF Ce document est à remplir par le prestataire de formation et à transmettre au bénéficiaire. IMPORTANT : veillez à remplir ce dossier avec précision. Toute omission en retarderait l’examen. RÉSERVÉ AU FONGECIF CALENDRIER Date de début : ......../......../................ Date de fin : ......../......../................ Temps plein* Temps partiel** Continu Discontinu Nombre de jours : en centre ....................... en entreprise ....................... Nombre de semaines : en centre .................... en entreprise .................... HORAIRES HEBDOMADAIRES DE LA FORMATION Matin de à Après-midi de à Total heures / jour Total heures / semaine DURÉE ET MODALITÉS DE VALIDATION référentiel après positionnement Enseignement théorique et pratique en présentiel ........................................... heures .......................................... heures PAE pratique en entreprise ........................................... heures .......................................... heures FOAD - Formation ouverte à distance synchrone ........................................... heures .......................................... heures FOAD - Formation ouverte à distance asynchrone ........................................... heures .......................................... heures Session de regroupement (enseignement à distance) ........................................... heures .......................................... heures Examen en centre hors centre ........................................... heures .......................................... heures Durée totale ........................................... heures .......................................... heures NIVEAU VISÉ A L’ISSUE DE LA FORMATION Niveau 1 / Pas de validation • Niveau 2 / CFG - Brevet des Collèges • Niveau 3 /CAP - CFPA - BEP Niveau 4 / BP - BAC - BT - DAEU • Niveau 5 / BTS - DUT • Niveau 6 / Licence - Master • Niveau 7 / Diplôme 3e cycle - Master 2 NATURE DE LA VALIDATION Diplôme d’État • Titre homologué • Diplôme universitaire • CPNE ou certificat de qualification professionnelle Certificat ou attestation • Code R.N.C.P./R.S.C.H. : . ..................................................... Code CPF : . ............................................................ DEVIS Coût horaire de la formation ........................................................ g* Nombre d’heures facturées ............................................................................... Coût pédagogique total de la formation (hors examens)................................................................................................................................................ g* Frais non pris en charge (dossier, frais d’inscription et de fournitures...)....................................................................................................................... g* Si co-financement, nom du co-financeur . ...................................................................................................... Montant ..........................................g* * Si vous êtes asujetti à la TVA, veuillez indiquer un coût TTC PÉRIODE D’APPLICATION EN ENTREPRISE (PAE) La période d’application en entreprise est-elle réalisée dans l’entreprise du salarié ? Oui Non ➔ Si la période d’application en entreprise se réalise au sein de l’entreprise (même SIREN), il n’y aura pas de prise en charge des salaires et frais annexes. * ≥ à 30h de formation par semaine ** ≤ à 30h de formation par semaine Lundi ................. h ................. h ................. h ................. h ................. h ................. h Dimanche ................. h ................. h ................. h ................. h ................. h Mardi ................. h ................. h ................. h ................. h ................. h Mercredi ................. h ................. h ................. h ................. h ................. h Jeudi ................. h ................. h ................. h ................. h ................. h Vendredi ................. h ................. h ................. h ................. h ................. h Samedi ................. h ................. h ................. h ................. h ................. h année mois Nombres d’heures / jour de : jour Centre PAE Rech. ou FOAD 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Total mois Centre PAE Rech. ou FOAD Exam. Total heures Jours en centre Jours de PAE Total jours Total en jours des frais annexes PEC en H Remboursement CALENDRIER DE FORMATION Nombres d’heures / jour de : Centre PAE Rech. ou FOAD Centre PAE Rech. ou FOAD Exam. Totaux Centre PAE Rech. ou FOAD Exam. Nombres d’heures / jour de : Centre PAE Rech. ou FOAD Centre PAE Rech. ou FOAD Exam. Nombres d’heures / jour de : Centre PAE Rech. ou FOAD Centre PAE Rech. ou FOAD Exam. Nombres d’heures / jour de : Centre PAE Rech. ou FOAD Centre PAE Rech. ou FOAD Exam. Nombres d’heures / jour de : Centre PAE Rech. ou FOAD Centre PAE Rech. ou FOAD Exam. Nombres d’heures / jour de : Centre PAE Rech. ou FOAD Centre PAE Rech. ou FOAD Exam. Nombres d’heures / jour de : Centre PAE Rech. ou FOAD Centre PAE Rech. ou FOAD Exam. Nombres d’heures / jour de : Centre PAE Rech. ou FOAD Centre PAE Rech. ou FOAD Exam. Nombres d’heures / jour de : Centre PAE Rech. ou FOAD Centre PAE Rech. ou FOAD Exam. Nombres d’heures / jour de : Centre PAE Rech. ou FOAD Centre PAE Rech. ou FOAD Exam. RÉSERVÉ AU FONGECIF Nombres d’heures / jour de : Centre PAE Rech. ou FOAD Centre PAE Rech. ou FOAD Exam. INTITULÉ DE LA FORMATION ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Si plusieurs années, remplir un calendrier par année de formation et le(s) joindre au présent dossier. PÉRIODES D’INTERRUPTION DE LA FORMATION Codes à utiliser dans le calendrier ci-dessus pour indiquer la nature de l’interruption : A = Congés, vacances, ponts. B = Période d’application en entreprise hors centre de formation (joindre éventuellement une annexe) ACTION DE FORMATION ET/OU BLOCS DE COMPÉTENCES ENVISAGÉS ........................................................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................................................ Taux de réussite à la certification : Tout public ........... % CPF PTP ........... % Taux de placement : Tout public ........... % CIF / CPF PTP ........... % BILAN DU POSITIONNEMENT PRÉALABLE ADÉQUATION DE L’ACTION DE FORMATION AU PROJET DU DEMANDEUR (Quel est le projet du demandeur ? Comment y répondez-vous ?)....................... ........................................................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................................................ ....................................................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................................................ POSITIONNEMENT PRÉALABLE réalisé le ......../......../................ ....................................................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................................................... ➔ En cas de demande, tenir à disposition du Fongecif les résultats des tests. Aucune condition de sélection Concours/sélection des candidats Admis* Résultats inconnus Date des résultats ......../......../................ * si oui, joindre le courrier d’admission Liste d’attente n° .............................................................................................................................................................................................................. Une VAE partielle est-elle envisagée ? Oui Non TABLEAU À RENSEIGNER OBLIGATOIREMENT Résultats de l’évaluation Modalités d’évaluation En deça Conforme Au-delà Entretien Test Mise en situation Autres (concours...) Connaissances générales Connaissances techniques Potentiel d’apprentissage (aptitudes et capacités) Les informations recueillies font l’objet de traitements informatiques destinés à la gestion interne des données et à la réalisation d’enquêtes et de statistiques par le Fongecif et, éventuellement, un prestataire ex- térieur. Conformément à la loi « informatique et libertés » du 20 juin 2018, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir com- munication des informations vous concernant ou vous opposer au traitement de vos données, veuillez vous adresser par courrier à votre Fongecif dont les coordonnées figurent sur la Fiche Région jointe au dossier. NIVEAU A1 A2 B1 B2 C1 C2 Langues étrangères (Niveaux CECRL - Cadre Européen Commun de Référence pour les Langues) Niveau évalué en entrée de formation Niveau escompté en sortie de formation En cas d’acceptation de notre Commission Paritaire Interprofessionnelle Régionale, le CPF Projet de Transition Professionnelle pourra éventuellement être cofinancé par l’un de nos partenaires. janvier 2019 Je soussigné(e), Nom . .............................................................................. Prénom ................................................................................... en qualité de prestataire de formation ou son représentant • certifie avoir pris connaissance de l’intégralité des Conditions Générales d’Intervention et/ou des modalités de prise en charge, de l’échéancier et des priorités consultables sur le site internet du Fongecif. • m’engage à respecter les critères définis dans le code du travail et les décrets relatifs à la qualité des actions de la formation professionnelle continue. • atteste de la sincérité de tous les renseignements portés sur le présent document. N’OUBLIEZ PAS DE JOINDRE VOTRE RIB Date ......../......../................ Signature précédée de la mention « Lu et approuvé » LE REPRÉSENTANT DU CENTRE DE FORMATION Je soussigné(e), Nom . .............................................................................. Prénom ................................................................................... en qualité de demandeur de financement CPF PTP • certifie avoir pris connaissance de l’intégralité des Conditions Générales d’Intervention et/ou modalités de prise en charge consul- table sur le site internet du Fongecif. • certifie avoir pris connaissance que la décision sera consultable sur mon espace personnel. • certifie approuver le coût et le contenu du devis de l’action de formation transmis par le prestataire de formation. • certifie avoir pris connaissance des éléments figurants sur le volet « Prestataire de formation ». Date ......../......../................ Signature précédée de la mention « Lu et approuvé » LE SALARIÉ Je soussigné(e), uploads/Finance/ volet-organisme-remplissable.pdf