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Biométries foetales Sommaire Faq 1 - La Biométrie de datation Faq 2 - La Biomét

Biométries foetales Sommaire Faq 1 - La Biométrie de datation Faq 2 - La Biométrie de trophicité Introduction Certains pensent que la biométrie foetale est simple à effectuer et à interpréter. Il faut effectivement garder un solide bon sens pour effectuer cet examen. Les enjeux sont pourtant multiples. Les bsases incontournables doivent être parfaitement maitrisées, et certaines subtilités permettent de prendre du recul et de mieux interpréter l'examen. Cet exposé étudiera successivement les considérations générales de la biométrie foetale puis le dépistage de l'hypotrophie notamment en cas de grossesse gemellaire. Dans chaque paragraphe, nous verrons combien l'interprétation de l'examen est différent dans une population à risque où la valeur prédictive positive est élevée et dans une population à faible risque où la valeur prédictive positive est faible. Faq 1 - La biométrie de datation Parmi l'ensemble des paramètres utilisés pour évaluer à l'échographie du premier trimestre la date du début de grossesse (DDG), la longueur cranio-caudale (LCC) a la meilleure précision [1, 2]. La connaissance de l'âge gestationnel précis est importante en obstétrique pour prendre de nombreuses décisions. Une des plus importantes est la détermination du risque d'anomalie chromosomique au 1er et au 2ème trimestre sur les marqueurs biologiques. Elle permet aussi de débuter la surveillance de fin de grossesse à une date optimale afin de détecter les dépassements de terme. Enfin, elle facilite l'interprétation des données biométriques du 2ème et du 3ème trimestre. Selon les auteurs, la DDG, calculée grâce à la LCC, est donnée avec une marge d'incertitude, au 95° percentile, de +/- 4,5 à +/- 8 jours [4, 5, 7, 11, 12]. Ceci s'appelle un intervalle de prédictivité, il comprend la DDG de 95% de la population. Il représente donc un intervalle autour de la DDG de 9 à 16 jours. Cet intervalle est de première importance puisqu'il définit notre incertitude. L'estimation de l'âge gestationnel par la prise en compte d'une seule mesure de la longueur cranio- caudiale a donné lieu à la construction de plusieurs courbes dans la littérature [3-7, 11]. L'ensemble des courbes, décrites par les auteurs précédents, est globalement compris dans un intervalle de 3 jours au maximum entre 10 et 60 mm de longueur cranio-caudale. Ce n'est pas le cas en deçà et au-delà où les courbes diffèrent de façon importante. Par exemple pour une LCC de 10 mm, on observe une différence de 7 jours entre la DDG calculée selon la courbe de McGregor et al., et celle de Drumm et al. [6,7]. Il nous semble donc que nous pouvons affiner notre intervalle de prédictivité au moment où les courbes sont cohérentes c'est à dire pour des LCC entre 10 et 60 mm. En 1973, Robinson et Flemming ont, les premiers, établi une corrélation entre la longueur cranio- caudale et l'âge gestationnel à l'échographie [3]. L'étude est basée sur une population de patientes connaissant avec exactitude la date de leurs dernières règles et ayant des cycles menstruels réguliers. Les mesures sont faites en mode A entre 6 et 14 SA. Les auteurs ne mentionnent pas d'intervalle de prédictivité. En 1974, Drumm et al. effectuent une étude similaire sur 253 patientes [6]. Là encore, l'intervalle de prédictivité n'est pas calculé. En 1987, McGregor et al. comparent les résultats précédents avec leur propre étude [7]. Celle-ci est basée sur 72 patientes qui avaient une date d'ovulation connue par courbe de température ou monitorage échographique après stimulation. Les échographies sont faites en mode B et l'auteur conclut que Robinson et al. et Drumm sous-estiment l'âge gestationnel d'environ 3 jours. D'autre part son intervalle de prédictivité au 95ème percentile est de +/-6,5 jours. C'est à dire que dans leur population, il faut conclure à +/- 6,5 jours pour laisser 5% des DDG en dehors de cet intervalle. En 1991, Evans [8], à propos de 33 patientes issues de procréation médicalement assistée trouve des résultats comparables à ceux de McGregor. Après ces travaux, la Société Médicale Britannique d'Ultrason, recommande en 1990, de ne modifier la date de début de grossesse que si l'estimation échographique diffère de plus de 7 jours [9]. Kustermann et al., en 1992, trouvent des résultats comparables à ceux de Robinson et al. [2,3]. Daya et al. en 1993 font une étude précise pour rechercher l'intervalle de prédictivité d'une seule mesure faite au premier trimestre [5]. Celui-ci conclut à un intervalle de +/- 4,9 jours au 95ème percentile. En 1993, Favre et Nisand ont montré la supériorité de la mesure de la LCC, sur les autres paramètres échographiques, entre 7 et 10 SA pour dater la grossesse [10]. Ainsi, la morphologie fœtale ne peut pas servir à dater un embryon. Ils montrent aussi que la courbe de Robinson et al. est la plus prédictive. La même année, Lasser et al. construisent une courbe à partir de 144 patientes dont une majorité issue d'un programme de FIV [11]. Leur courbe est proche de celle de Robinson et al. à un jour près. Ils affirment avoir un intervalle de prédictivité à +/- 4,0 jours au 95ème percentile. L'étude la plus importante avec la méthodologie la plus rigoureuse est celle de Wisser et al. de 1994 [4]. Ils montrent les erreurs possibles des études précédentes et trouvent sur leur population de 160 patientes, dont 21 grossesses multiples toutes issues de FIV, un intervalle de prédictivité au 95ème percentile à +/- 4,7 jours. Une correction de date de début de grossesse ne peut se faire à coup sûr que si la date estimée par échographie est différente de plus de 7 jours de la date déduite des dernières règles normales. Ainsi nos comptes rendus devraient conclure à une date donnée +/- 7 jours. CONCLUSION Pour un intervalle de +/- 5 jours, 5% des embryons ont une DDG en dehors de ces limites, pour un intervalle de +/-3 jours ils sont 25% avec la courbe de Robinson et al. et 20% avec la courbe de Wisser et al.. Faq 2 - La biométrie de trophicité I - CONSIDERATIONS GENERALES A - But de l'échographie de trophicité L'importance du diagnostic de l'hypotrophie et dans une moindre mesure de la macrosomie n'a qu'un seul objectif: c'est de changer la conduite obstétricale ou la prise en charge néonatale. En aucun cas, un examen ne doit inquiéter une patiente s'il n'y a aucune modification de l'attitude médicale qui en résulte. Nous verrons que le dépistage de l'hypotrophie est fondamentale alors que le dépistage de la macrosomie est discutable. En effet, le dépistage de l'hypotrophie permet de réduire la morbidité et la mortalité qui lui sont liées. B - Performances Pour le dépistage de l'hypotrophie comme de la macrosomie, la sensibilité de l'examen biométrique dans une population totale ne peut pas excéder 60%, pour garder une spécificité au moins égale à 95%. C - Techniques de mesure Le périmètre abdominal : Il doit être mesuré au niveau de la veine ombilicale à son arrivée dans la veine porte c'est à dire au niveau du sinus porte. Les surrénales doivent être visualisées. L'estomac est devenu un mauvais critère de qualité. Par contre, 3 ou 4 côtes doivent être visualisées de chaque côté. Les calipers prennent toute la graisse péri-abdominale. Il faut préférer la méthode de l'élipse à la méthode du tracé car les deux mesures sont aussi fiables mais les courbes ont été construites avec la méthode de l'élipse. Il existe une différence de 3% entre les deux méthodes au profit du tracé. Le périmètre cranien : Il faut utiliser une coupe axiale passant par le septum lucidum et les lobes occipitaux juste au dessus de la tente du cervelet. La mesure fémorale : Elle comprend toute la diaphyse avec le grand trocanter. Au 3ème trimestre, l'épiphyse distale ne doit pas être prise entre les calipers. D - Choix de la courbe Jusqu'en 1995, les courbes de biométrie foetale étaient construites par des échantillonages non représentatifs dans une maternité donnée sans correction mathématique. Il pouvait s'agir de courbes issues d'une énorme population comme la courbe élaborée par Nisand pour laquelle 8000 patientes ont été recrutées. Depuis 1995 et les publications de Altman et Chitty, la construction d'une courbe fait appel à un échantillonage de patientes complètement normales sans antécédent particulier et sans risque obstétrical. Recrutées au 1er trimestre de la grossesse, elles sont tirées au sort quant au jour où l'échographie est effectuée. Celle-ci n'est faite que pour l'examen biométrique. Le foetus est mesuré une seule fois pour la construction de la courbe, le travail est prospectif et a comme seul but l'étude biométrique. A posteriori, ne sont exclus que les foetus malformés. Suite à ce travail de recueil de données, un travail statistique adapté est utilisé pour que la courbe soit lissée. En 1999, le travail de Kurmanavicius publié dans le British Journal et le travail du Collège Français d'Echographie Foetale (CFEF) mettent en exergue une autre technique de construction de courbe possible : il s'agit de sélectionner parmi une population de plusieurs dizaines de milliers d'échographies quelques milliers de foetus répondant à des critères parfaits de normalité, chaque foetus étant utilisé qu'une seule uploads/Geographie/ biometries-foetale.pdf