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Demande de versement de gratification Etudiant Stagiaire (remplir toutes les ru

Demande de versement de gratification Etudiant Stagiaire (remplir toutes les rubriques) A compter du 1er septembre 2015, plafond horaire Sécurité Sociale x 15 % x nombre d’heures de présence mensuelle : soit 554,40 €/mois pour un stage à temps plein (22j x 7h = 154h) au 1er janvier 2015, soit 3,60 €/h La gratification est proratisée au nombre d’heures de présence si le stagiaire n’est pas présent 22j par mois. DONNEES RELATIVES A L’ETUDIANT STAGIAIRE (à remplir par le stagiaire) Nom : Prénom : Nationalité : Date et lieu de naissance : Domicile : N° immatriculation à la Sécurité Sociale (n° INSEE + clé) : Centre de sécurité sociale : Organisme couvrant la responsabilité civile individuelle : Intitulé du cursus pédagogique et/ou diplôme préparé : DONNEES RELATIVES AU STAGE (à remplir par le responsable du stage) Nom du responsable du stage : Lieu du stage : Objet du stage : Stage prévu par le cursus pédagogique et/ou conditionnant l’obtention d’un diplôme : oui non Date de début du stage Date de fin du stage : Durée totale du stage : Nombre de jours de présence effective au cours de la période de stage : Nombre d’heures de présence mensuelle : Montant mensuel de la gratification : Financement sur ressources propres : Cachet et signature du responsable du crédit Centre de coût : Références de la convention support : Fait à , le Cachet et signature du directeur de l’établissement Pièces à fournir . Convention de stage signée par le stagiaire et l’établissement . Copie de la carte d’identité ou du passeport d’enseignement . Relevé d’identité bancaire ou postal au nom de l’étudiant . Copie de la carte d’étudiant . Titre de séjour pour les étudiants étrangers . Copie de l’attestation de la carte vitale ou, pour les ressortissants . Attestation d’assurance (responsabilité civile) européens, copie de la carte européenne d’assurance maladie et formulaire E101 uploads/Geographie/ demande-gratification-2016-2017.pdf