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1 Inscription au cours / Enrolment of course Matricule (participant number) : D

1 Inscription au cours / Enrolment of course Matricule (participant number) : Données personnelles / Personal data: Homme (Men) Femme (Women) Nom (Surname): Prénoms (Given names): Date de naissance (Date of birth) : Lieu de naissance (Place of birth): Langue de communication (Communication language) : Anglais (English) Français (French) Ville de résidence (City of residence) : Nr. tél. (Telephone number) : Email : (Enregistrement sur la plateforme my.goethe.de recommandé) (Registration on my.goethe.de platform is recommended) dd mm yyyy Handicap : oui (yes) non (no) (À signaler auprès du département de langue/Please inform the language Department) Contact en cas d’urgence : (contact in case of emergency) 0 0 6 0 8 8 9 8 5 6 k A M G A N G K A M G A N G L L O Y D 2 5 0 3 1 9 9 4 F O T O U N I Y A O U N D E 6 9 9 8 6 1 8 4 5 lloydnoir@gmail.com 670071304 Cours / Course : Redoublant (Repeater) : oui (yes) non (no) Date dernier cours au Goethe-Institut: (Date of last course at the Goethe-Institut) Salle: (Room) Enseignant: (Teacher) Niveau A1 (A1 level) Niveau A2 (A2 level) Test de niveau (Level test) Certificat de langue A1 (A1 test certificate) Attestation de participation (Certificate of attendance) Niveau B1 (B1 level) Test de niveau (Level test) Certificat de langue A2 (A2 test certificate) Attestation de participation (Certficate of attendance) Niveau B2 (B2 level) - Certificat de langue B1 (B1 test certificate) - Niveau C1 (B1-level) - Certificat de langue B2 (B2 test certificate) - Date test de niveau (Date level test) : Date début du cours (Beginning of course) : Horaire (Hour) : 2 Date inscription / paiement: (Enrolment / Payment) Frais de cours: (Course fee) (À remplir uniquement par le Goethe-Institut) * ** *Bien vouloir nous envoyer un scan de votre certificat B1. (Please send us a scan of your B1 certificate.) ** Bien vouloir nous envoyer un scan de votre certificat B2. (Please send us a scan of your B2 certificate.) Le formulaire devra être envoyé à l'adresse suivante: reservationcourse-yaounde@goethe.de (The form should be sent to the following address: reservationcourse-yaounde@goethe.de) 28.05.2020 6 FREIBOURG Mr TAMBUE BLAISE 11.01.2021 16H15-18H45 uploads/Geographie/ enschreibeformular-kurse-modifier-pdf.pdf