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Instructions : Veuillez remplir ce formulaire. REMARQUE : N’écrivez pas dans le

Instructions : Veuillez remplir ce formulaire. REMARQUE : N’écrivez pas dans les zones colorées; ajoutez des lignes au besoin; inscrivez s.o. si une question ne s’applique pas à votre situation. (L’emploi du masculin vise à alléger le texte; le genre masculin inclut le féminin.) Renseignements personnels Votre prénom Votre ou vos second(s) prénom(s) Votre nom de famille Date de naissance (jour/mois/année) Sexe (masculin/féminin) Pays de naissance Pays de résidence (si différent du pays de naissance) Numéro de passeport Pays de délivrance du passeport Date de la délivrance (jour/mois/année) Date d’expiration (jour/mois/année) Adresse actuelle (rue, ville, province/état, code postal, pays) Téléphone cellulaire (avec code régional) Téléphone à domicile (avec code régional) Adresse de courriel État civil Si vous êtes marié, à quelle date vous êtes-vous marié? (jour/mois/année) Si vous vivez en union de fait, à quelle date avez-vous commencé à vivre ensemble? (jour/mois/année) Si vous êtes marié ou vivez en union de fait, votre conjoint immigre-t-il au Canada avec vous ? (O/N) Avez –vous des enfants? (O/N) Combien d’enfants avez- vous? Si vous avez des enfants, indiquez leur âge ci-dessous. Indiquez si vous avez travaillé/étudié au Canada/visité le Canada/n’êtes jamais venu au Canada. Avez-vous déjà obtenu un permis de travail ou d’études au Canada? (O/N) Si vous avez déjà vécu au Canada, indiquez à quelle date (jour/mois/année). Inscrivez le montant total des fonds dont vous disposez légalement et qui sont transférables (n’incluez PAS la valeur nette de vos biens immobiliers). Est-ce que votre conjoint ou vous- même avez des membres de votre famille qui sont résidents permanents ou citoyens du Canada et qui vivent actuellement au Canada? (O/N) Si vous avez répondu OUI à la question de gauche, veuillez préciser la relation entre ces membres de votre famille et vous-même ou votre conjoint, et indiquez le nom de la ville au Canada où ils vivent actuellement. Formulaire d'Évaluation Préliminaire Page 2 de 3 Test d’évaluation des compétences en français – Si vous avez fait un test d’évaluation des compétences linguistiques en français (TEF ou SEL), veuillez remplir le tableau qui suit : TEF ou CEL? Catégorie de compétence Résultats Compréhension écrite Date du test (jour/mois/année) Rédaction/Lexique et structure Expression orale Compréhension orale Formation Veuillez fournir les renseignements suivants concernant vos études secondaires et TOUS les établissements d’enseignement que vous avez fréquentés par la suite, que vous ayez ou non obtenu un diplôme (ajoutez des lignes au besoin). De : (mois/année) À : (mois/année) Nom de l’école Ville/Pays Type de certificat ou de diplôme délivré Domaine d’études – si aucun domaine précis, indiquez « général » Antécédents professionnels Veuillez indiquer vos antécédents professionnels pour les dix (10) dernières années – en commençant par votre emploi actuel – et inclure les postes à temps partiel (ajoutez des lignes au besoin). De : (mois/année) À : (mois/année) Titre du poste Ville et pays Nom de l’entreprise, de l’employeur, de l’école, etc. Adresse municipale des employeurs CANADIENS UNIQUEMENT Voyages Veuillez indiquer tous vos voyages internationaux au cours des dix (10) dernières années. Ville et pays Objet du voyage De (mois/année) À (mois/année) Visa délivré (O/N) Page 3 de 3 Questions additionnelles Veuillez lire attentivement les énoncés suivants et répondre avec honnêteté. Est-ce que vous, votre époux/conjoint ou vos personnes à charge : Non Oui (Fournissez une explication détaillée dans l’espace ci-dessous) avez déjà été déclarés coupables dans une procédure criminelle, dans n’importe quel territoire de compétence, ou faites actuellement l’objet d’une telle procédure? avez déjà demandé l’asile au Canada ou demandé un visa d’immigrant ou de résident permanent canadien OU tout autre type de visa (p. ex. résident temporaire ou visiteur)? vous êtes déjà vu refuser le statut de réfugié OU tout autre type de visa (p. ex. immigrant, résident permanent, visiteur, résident temporaire) au Canada ou dans un autre pays? vous êtes déjà vu refuser l’entrée au Canada OU dans un autre pays, ou avez déjà été frappé d’une mesure d’expulsion? avez pris part à un acte de génocide, un crime de guerre, un crime contre l’humanité ou à la profanation d’un bien religieux? avez eu recours ou prévu d’avoir recours à la violence en vue d’atteindre des objectifs politiques, sociaux ou religieux? avez été membre d’un groupe qui est ou qui était impliqué dans le crime organisé? avez été victime de maladies ou de troubles physiques ou mentaux graves? Y a-t-il d’autres renseignements que vous estimez important de partager dans le cadre de votre évaluation préliminaire? uploads/Geographie/ formulaire-immigration-pdf.pdf