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Formulaire demande cmuc acs 2 pdf

cerfa N Demande de Couverture maladie universelle complémentaire CMU-C ou d'Aide au paiement d'une assurance complémentaire de santé ACS NOTICE IMPORTANT ce formulaire est valable pour demander la CMU-C ou l ? ACS ous n'avez pas à choisir entre ces deux prestations Le droit qui peut vous être accordé CMU-C ou ACS dépend du montant de vos ressources Vous n'avez pas à renseigner les montants de certaines prestations dont nous disposons par ailleurs exemples allocations familiales complément de libre choix d'activité Votre caisse peut véri ?er vos ressources auprès des banques des services ?scaux ? Qui peut béné ?cier de la CMU-C ou de l ? ACS Pour béné ?cier de la CMU-C ou de l'ACS vous et les membres majeurs de votre foyer devez être en situation régulière au regard du droit au séjour en France résider en France territoire métropolitain Guyane Guadeloupe Martinique Réunion Saint- Barthélemy SaintMartin de manière stable depuis plus de mois sauf exceptions ou en cas de renouvellement de votre droit y avoir votre foyer permanent ou lieu de séjour principal résidence de plus de mois au cours des derniers mois par exemple avoir des ressources qui ne dépassent pas le plafond ?xé annuellement Comment remplir votre demande ? LA COMPOSITION DE VOTRE FOYER p Le droit à la CMU-C ou à l ? ACS est ouvert pour vous-même et pour chaque membre de votre foyer Vous devez donc renseigner les informations concernant chaque membre du foyer qui se compose de vous-même votre conjoint e votre concubin e ou votre partenaire dans le cadre d ? un PACS vos enfants ou ceux de votre conjoint e concubin e ou partenaire PACS ? gés de moins de ans à votre charge réelle et continue qui vous sont ?scalement rattachés - ou qui ont fait leur propre déclaration de revenus mais qui vivent sous votre toit - ou qui reçoivent une pension alimentaire ?scalement déductible sauf si elle fait suite à une décision judiciaire des autres personnes de moins de ans y compris des enfants à votre charge réelle et continue qui vous sont rattachés ?scalement ou à votre conjoint e concubin e ou partenaire PACS Si la personne à charge vit en couple marié e concubin e ou partenaire PACS ou a des enfants ou d'autres personnes de moins de ans à charge elle doit faire une demande individuelle C'est le cas par exemple si l'un de vos enfants ? gé de ans habite chez vous et a un enfant Vos parents qui vivent sous votre toit doivent également faire une demande individuelle ? VOUS -MEME ET LES PERSONNES DE VOTRE FOYER BENEFICIAIRES D'AIDES p Dans cette rubrique vous devez indiquer si vous ou un membre de votre foyer béné ?ciez du revenu de solidarité active RSA ou en a fait la demande de l ? allocation adultes handicapés AAH de l ? allocation de solidarité aux personnes ? gées ASPA ou de l ? allocation supplémentaire vieillesse ASV de l ? allocation supplémentaire d ?