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1 Pour compléter au mieux votre dossier, n’oubliez pas de nous transmettre les documents qui vous ont été demandés. Vos données personnelles Coordonnées Nom : Prénom : Sexe : M F Nationalité : Date de naissance : Ville et pays de naissance : Numéro de registre national : Téléphone portable : Téléphone fixe : Langue : Numéro de Mutuelle : Nom de votre Mutuelle : Adresse de votre Mutuelle : N° d’affiliation : Numéro de plaque d’immatriculation : Personne à contacter en cas d’urgence : Numéro d’appel de cette personne : Adresse du domicile Rue : Localité : Numéro : Code postal : Boîte : Pays : Coordonnées bancaires Nom de votre banque : Numéro de compte (IBAN) : Code BIC : Si vous avez un compte étranger, veuillez joindre la fiche RIB FICHE SIGNALETIQUE Adresse courriel Mohamed khalil Homrani x Tunisien 12/09/1997 Tunis / Tunisie 07483067 +216 26098526 +216 22436412 15 Residence Errebat Ennasr 1 Arriana Tunisie 2037 Français père +216 22436412 2037 Tunisie Arriana Rue techkund 15 Residence errebat BNP PARIBAS FR76 3000 4014 0800 0006 8086 708 BNPAFRPPXXX 2 Votre état civil Célibataire Cohabitant.e Divorcé.e Veuf.ve Marié.e, en date du Cohabitant.e légal.e Séparé.e Séparé.e de fait Si vous êtes marié.e ou cohabitant.e légal.e : Nom du conjoint : Prénom du conjoint : Date de naissance : Lieu de naissance : Registre national : Profession : Prise en charge fiscale du conjoint (cohabitant légal ?) : Pas à charge Pas à charge (revenu professionnel propre qui ne dépasse pas 169,00€ net par mois) Présente un handicap ? Oui Non Votre situation familiale Enfant.s NOM Prénom Lieu et date de naissance N° registre national Sexe À votre charge Handicap Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Autre.s personne.s à charge NOM Prénom Lieu et date de naissance Handicap Oui Non Oui Non Vos diplômes Etablissement Niveau d’étude Intitulé du diplôme obtenu Date d’obtention Renseignements complémentaires Si vous réalisez une thèse de doctorat ou un post-doctorat, merci de communiquer le titre de la recherche ainsi que le domaine des sciences concerné: ______________________________________________________________________________________________ Bénéficiez-vous d’une mesure d’aide à l’emploi ?___________________ Si oui, laquelle ?______________________________________________ Merci de fournir les pièces justificatives relatives à cette aide (documents Forem) Je certifie sur l’honneur les renseignements ci-dessus complets, exactes et sincères et m’engage à signaler immédiatement aux Ressources Humaines de l’UMONS toutes les modifications à y apporter dans l’avenir. Date : / Signature : À charge (aucun revenu professionnel propre ni allocation de chômage, de pension, d’indemnité mutuelle) Si vous avez réalisé vos études à l’UMONS, indiquez votre matricule : /2022 x x x Université de Jendouba bac +5 Ingénieur en génie mécanique 06/07/2022 Lycée menzah 6 baccalaureat Diplome de baccalaureat 19/06/2016 29 08 uploads/Geographie/ signaletique-fr.pdf