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Je choisis l’abonnement permanent à 26,50€/mois(1) par prélèvement. Je choisis l’abonnement 10 mois à 265€(1) au comptant valable du 1er septembre au 30 juin. J’achèterai des abonnements mensuels à 31€/mois(1) ou des trajets par 10 à 12,25€(1) dans les points de vente ilévia. Je choisis l’abonnement 10 mois à 26,50€/mois(1) valable du 1er septembre au 30 juin par prélèvement. Je choisis le Titre gratuit moins de 18 ans. (1) Tarifs au 1er août 2022 JE CHOISIS MA FORMULE TARIFICATION SOCIALE Voir page suivante 2. CHOIX DE LA FORMULE Vous souhaitez souscrire à un abonnement 4/25ans, le reconduire ou simplement renouveler votre profil ? Vous êtes mineur et souhaitez souscrire au titre moins de 18 ans ? Suivez les différentes étapes du formulaire ou connectez-vous sur www.ilevia.fr. FORMULAIRE D’ADHÉSION POUR LES HABITANTS DE LA MEL 3. MES PIÈCES JUSTIFICATIVES Tarifs réservés aux habitants de la Métropole Européenne de Lille •  Ce formulaire dûment complété. • Une pièce d’identité* avec photo (carte d’identité, passeport, carte de résident…). *le livret de famille pour les mineurs qui n’ont pas de pièce d’identité. •  Un justificatif de domicile dans la Métropole Européenne de Lille. Ce justificatif doit être à votre nom et dater de moins de 3 mois. •  Un RIB et le mandat de prélèvement dûment rempli si vous réglez par prélèvement automatique. Merci de remplir en majuscules. * Champs obligatoires J’ai lu et j’accepte les conditions générales de vente. J’ai lu et j’accepte les modalités de traitement des données. CONDITIONS ET MODALITÉS Voir en dernière page 1. MES COORDONNÉES Civilité* Madame Monsieur Date de naissance* Nom* Prénom* Numéro de carte Pass Pass Adresse* : Appartement Etage Bâtiment / Résidence N° et Voie* Code postal*  Commune* Email @ Tél portable Tél fixe Je souhaite recevoir par email : La newsletter d’ilévia Les produits, services et offres commerciales de ses partenaires Je ne souhaite pas recevoir les offres relatives aux produits et services d’ilévia : Par email Par SMS Par courrier Par téléphone Si vous n’avez pas de carte Pass Pass personnelle : •  Une photo d’identité récente : format 3,5 cm x 4,1 cm, fond neutre, non utilisée, non scannée. •  4€ pour les frais d’établissement de la carte (celle-ci est offerte en cas de souscription d’un abonnement 10 mois, annuel ou permanent). EN ÉDITION AU 1ER AOÛT 2022 NOUVEAU TITRE MOINS DE 18 ANS Keolis Lille Métropole SA - RCS Lille Métropole - 824 164 792 00023 - Création : - Ne pas jeter sur la voie publique Si vous n’ avez pas la possibilité de signer numériquement, merci d’inscrire vos initiales ci-dessous DA TE DE SIGNA TURE : SIGNA TURE : Si vous n’avez pas de carte Pass Pass, Téléchargez ou collez ici une photo sur toute la surface. Ne pas agrafer Ne pas scotcher Une fausse déclaration ou falsification de documents de la part de l’usager entraînera une annulation des droits à la tarification sociale pour une durée de 2 ans. Pour vous abonner, vous devez fournir les pièces justificatives précisées en page 1 et les pièces justificatives mentionnées ci-dessous, en fonction de votre situation. ATTENTION : Ces documents vous seront aussi demandés avant toute souscription à un abonnement longue durée (10 mois, annuel). Si votre Quotient Familial CAF est compris entre 220€ et 716€ : •  Une attestation de paiement de la CAF datant de moins de 3 mois (délivrée en vous connectant sur caf.fr). En + si vous ne figurez pas sur la liste des enfants à charge : •  La photocopie du livret de famille établissant la filiation (pages des parents et page vous concernant). Si vous n’êtes pas allocataire CAF : • Téléchargez le formulaire de reconstitution du Quotient Familial CAF sur ilevia.fr rubrique «Tarification Sociale». Si votre Quotient Familial CAF est inférieur ou égal à 219€ et que vous êtes autonome fiscalement : • Votre avis d’imposition (dernière année fiscale connue). • Votre attestation de paiement CAF de moins de 3 mois. Si votre Quotient Familial CAF est inférieur ou égal à 219€ et que vous n’êtes pas autonome fiscalement : •  L ’attestation de paiement CAF de moins de 3 mois du foyer fiscal dont vous dépendez. •  La photocopie du livret de famille établissant la filiation (pages des parents et page vous concernant). • Par chèque au comptant ou prélèvement mensuel : en Agences ilévia ou par courrier • En espèces ou par Carte Bancaire : en Agences ilévia • Par prélèvement mensuel : sur ilevia.fr Pour régler par prélèvement, remplissez le mandat SEPA ci-contre et l’encadré ci-dessous : Coordonnées du payeur : Madame Monsieur Nom : .............................................................................................................................. Prénom : ...................................................................................................................... Date de naissance : ......................................................................................... 4. COMMENT PAYER MON ABONNEMENT LONGUE DURÉE ? 13€25* ou 159€ en 1 fois 8€* ou 96€ en 1 fois 3€30* ou 39,60€ en 1 fois 13€25* ou 132,50€ en 1 fois 8€* ou 80€ en 1 fois 3€30* ou 33€ en 1 fois 15€50* 9€40* 3€90* BON PLAN : Si vous avez moins de 18 ans, profitez du titre à 0€ VOUS POUVEZ BÉNÉFICIER DE LA TARIFICATION SOCIALE SI VOTRE QUOTIENT FAMILIAL CAF EST INFÉRIEUR OU ÉGAL À 716€ * Prix par mois/tarifs au 01/08/2022 SÉLECTIONNEZ VOTRE ABONNEMENT ET LE MODE DE PAIEMENT RETROUVEZ ICI LES TARIFS CORRESPONDANTS AUX TRANCHES DE QUOTIENT FAMILIAL CAF QF3 de 538€ à 716€ QF2 de 375€ à 537€ QF1 jusqu’à 374€ Prélèvement Comptant (en 1 fois) Prélèvement Comptant (en 1 fois) En vente dans l’ensemble des points de vente ilévia ABONNEMENT ANNUEL (12 mois) ABONNEMENT 10 MOIS (septembre à juin) ABONNEMENT MENSUEL Signature du payeur Si vous n’avez pas la possibilité de signer numériquement, merci d’inscrire vos initiales ci-dessous SIGN Note : Vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès de votre banque. Mention CNIL : Les informations contenues dans le présent mandat, qui doit être complété, sont destinées à n’être utilisées par le créancier que pour la gestion de sa relation avec son client. Elles pourront donner lieu à l’exercice, par ce dernier, de ses droits d’opposition, d’accès et de rectification tels que prévus aux articles 38 et suivants de la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés. Zone réservée à l’usage exclusif du créancier ilévia BP 51009 59701 Marcq-en-Barœul cedex France Zone réservée à l’usage exclusif du créancier - Ne pas compléter Identifiant du créancier (ICS) : FR77599838C67  Référence Unique du Mandat (RUM) : . .............................................................................................................................................................. Type de paiement :  paiement récurrent/répétitif paiement ponctuel En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez ilévia à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de ilévia. Vous bénéficiez d’un droit à remboursement par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. T oute demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte. VEUILLEZ COMPLÉTER LES CHAMPS MARQUÉS D’UNE ÉTOILE (*) :  Nom et Prénom du Payeur* .................................................................................................................................................................................................. Ou dénomination sociale si société Pour faciliter le traitement de votre dossier et pour recevoir vos notifications de manière électronique, merci de remplir vos coordonnées ci-dessous : Adresse Email . ................................................................................................................................................................................................. T éléphone portable . ................................................................................................................................................................................................. Numéro RCS* . ................................................................................................................................................................................................. Uniquement si société Adresse* .................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................. Code Postal* ..................................................................................... Ville* ..................................................................................... Pays* ..................................................................................... T éléphone fixe* ..................................................................................... MERCI DE JOINDRE UN RIB À CE DOCUMENT IBAN* * (International Bank Account Number) - Numéro d’identification internationale du compte bancaire BIC* * (Bank Identifier Code) - Code International d’identification de votre banque Nom du signataire* . ................................................................................................................................................................................................. Qualité du signataire* ................................................................................... Uniquement si société, signataire habilité Lieu de signature* ......................................................................................... Date de signature* ......................................................................................... INFORMATIONS RELATIVES À L ’ABONNÉ : Nom ............................................................................................................................. Prénom ............................................................................................................. Date de naissance ................................................. MANDAT DE PRÉLÈVEMENT SEPA CORE Je suis déjà abonné(e) à une formule longue durée, il s’agit d’un changement de domiciliation bancaire (et/ou de payeur) je remplis ce formulaire et le mandat de prélèvement ci-dessous et j’envoie le tout, accompagné d’un RIB, à : ilévia 4-25 ans - BP 51009 - 59701 Marcq-en-Barœul cedex. Si vous n’avez pas la possibilité de signer numériquement, merci d’inscrire vos initiales Veuillez signer numériquement ici Signature * : SIGN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 LES ABONNEMENTS Retrouvez la liste de nos Agences sur ilevia.fr En Agences ilévia ilévia 4-25 ans - BP 51009 59701 Marcq-en-Barœul cedex Par courrier 5. COMMENT TRANSMETTRE MON DOSSIER ? BON À SAVOIR QU’EST -CE QUE L ’ ABONNEMENT LONGUE DURÉE 4-25 ANS ? C’est un abonnement de 10 mois, annuel ou permanent permettant de voyager librement sur les lignes de transports en commun de la Métropole Européenne de Lille (MEL) et en TER à l’intérieur du périmètre de la MEL. QUI PEUT S’ ABONNER ? Pour s’abonner, il faut habiter la MEL et : • Pour l’abonnement 10 mois : avoir moins de 25 ans au uploads/Geographie/ formulaire-4-25.pdf

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