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Je soussigné Nom et prénom : __________________________________________________

Je soussigné Nom et prénom : _________________________________________________________________________________ Né le : _l_ _l_ _l_l_l_ à : __________________________________________________________________ Nationalité : _____________________________________________________________________________________ Profession : Fabricant (2) en matériels de guerre de __________ catégorie(s) § _____________ (3) en armes de _____________________ catégorie(s) § _____________ (3) en munitions de __________________ catégorie(s) § _____________ (3) Commerçant (2) en matériels de guerre de __________ catégorie(s) § _____________ (3) en armes de _____________________ catégorie(s) § _____________ (3) en munitions de _________________ catégorie(s) Numéro d’inscription au registre du commerce et des sociétés : __________________________________________ Déclare exercer cette activité à l’adresse suivante : _____________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ Pour mon compte personnel : ______________________________________________________________________ Agissant en ma qualité de : _________________________________________________________________________ De la société (raison sociale) : ______________________________________________________________________ Nom et adresse des dirigeants, administrateurs responsables ou délégués, gérants (2) : ________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ Fait à ___________________, le_____________________ Pièces d’identité produites : ________________________________________________________________________ Récépissé délivré le : _l_ _l_ _l_l_l_ par : ________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ (1) A établir en trois exemplaires. Un exemplaire est délivré au déclarant à titre de récépissé. (2) Rayer les mentions inutiles. (3) Préciser la catégorie et le paragraphe concernés. IMPORTANT : Quiconque se sera fait délivrer indûment ou aura tenté de se faire délivrer indûment un document administratif, soit en faisant de fausses déclarations, soit en prenant un faux nom ou une fausse qualité, soit en fournissant de faux renseignements, certificats ou attestations sera puni d’un emprisonnement et d’une amende (cf. article 441-6 et 441-7 du nouveau code pénal). Le demandeur est informé que les renseignements qu’il doit fournir pour satisfaire sa demande, sont mémorisés dans un mode de traitement automatisé. Ces informations seront accessibles aux services de l’Etat compétents pour la réglementation des armes et des munitions et aux services de police et de gendarmerie dans le cadre de leurs attributions légales. Le droit d’accès et de rectification aux informations s’exercera auprès de la préfecture (articles 27 et 34 de la loi du 6 janvier 1978 – article 6 de l’arrêté du 12 mars 1986). DECLARATION DE FABRICATION (2) DE MATERIELS DE GUERRE (2) COMMERCE (2) D’ARMES (2) (Application de l’article 74 du décret du 30 juillet 2013) Modèle n°1 N° 14977*01 Signature : uploads/Industriel/ cerfa-14977-01 1 .pdf