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Toute reproduction sans autorisation du Centre français d’exploitation du droit de copie est strictement interdite. © Techniques de l’Ingénieur, traité L’entreprise industrielle AG 4 610 − 1 Retour d’expérience dans les industries de procédé par Yvan VÉROT Directeur Hygiène-Sécurité-Environnement Industrie chez ATOFINA a réalité est faite de singularités. Elle ne saurait se laisser enfermer dans la prévision qui en épuiserait tous les aspects. L’écart irrémédiable existant entre le prescrit et le réel résulte de l’insurmon- table difﬁculté d’enfermer dans une prévision totale l’ensemble des situations susceptibles d’être rencontrées dans l’exploitation d’un système complexe. Ainsi, dans le domaine industriel, il revient à l’exploitant d’assurer la réconcilia- tion entre : — d’une part, les prescriptions provenant des différentes lignes de savoir qui ont conçu le procédé et construit les installations ; — d’autre part, la réalité du fonctionnement effectif des équipements et des installations ainsi que du comportement des acteurs. Le retour d’expérience dans les industries de procédé comporte trois dimen- sions : technique, organisationnelle, managériale et revêt ainsi deux aspects : — d’une part, c’est un élément de compréhension et d’accroissement de con- naissance ; — d’autre part, c’est un élément essentiel de toute démarche managériale par l’implication des acteurs et la recherche de progrès. Cet article a pour objet de présenter l’apport du retour d’expérience dans la recherche de maîtrise du risque dans les industries de procédé. 1. Objet du retour d’expérience .............................................................. AG 4 610 – 2 2. Organisation du retour d’expérience ................................................ — 2 2.1 Communauté scientiﬁque et technique, et pouvoirs publics .................. — 2 2.2 Industriels..................................................................................................... — 2 2.3 Démarche interne ........................................................................................ — 2 3. Place du retour d’expérience dans la maîtrise du risque ............ — 3 4. Démarche managériale .......................................................................... — 3 Références bibliographiques ........................................................................ — 4 L RETOUR D’EXPÉRIENCE DANS LES INDUSTRIES DE PROCÉDÉ __________________________________________________________________________________ Toute reproduction sans autorisation du Centre français d’exploitation du droit de copie est strictement interdite. AG 4 610 − 2 © Techniques de l’Ingénieur, traité L’entreprise industrielle 1. Objet du retour d’expérience La démarche de retour d’expérience a pour objet, dans la phase d’exploitation, de se saisir des éléments anormaux sortant du cadre du prescrit pour, par une analyse détaillée, en rechercher les causes et les enchaînements et déﬁnir les corrections propres à éviter qu’ils ne se reproduisent. Cette démarche conduit ainsi à s’interroger fortement sur l’efﬁca- cité réelle de l’empilement des consignes et procédures qui résulte de l’espoir, vain, selon lequel, « en s’obligeant à écrire tout ce que l’on fait », on épuiserait la totalité de la combinatoire des situations, causes, cheminements… susceptibles d’être rencontrés. Elle répond donc à un besoin et, en s’organisant pour se saisir de tous les « signaux » retirés du fonctionnement de l’installation, elle a pour objectif essentiel d’enrichir la connaissance en prolongeant et en complétant ainsi, d’une certaine manière, la phase de projet. De façon plus détaillée, la démarche de retour d’expérience peut être déﬁnie comme une démarche organisée et systématique (encadré 1). 2. Organisation du retour d’expérience D’une façon générale, le retour d’expérience s’est organisé à plu- sieurs niveaux sous l’impulsion des pouvoirs publics, de la commu- nauté scientiﬁque et technique, et des industriels. 2.1 Communauté scientiﬁque et technique, et pouvoirs publics Sous l’impulsion de l’ensemble de la communauté scientiﬁque et technique ainsi que des pouvoirs publics, des banques de données ont été créées. Ces banques de données répertorient plusieurs mil- liers d’événements et en fournissent une analyse en termes : — d’événements ; — de conséquences ; — d’activités exercées ; — de produits concernés ; — d’équipements ; — des causes. On citera tout particulièrement en France le Bureau d’analyses des risques et des pollutions industrielles (BARPI), appartenant à la Direction de la prévention des pollutions et des risques du ministère de l’Aménagement du Territoire et de l’Environnement. Cet orga- nisme a créé une base de données nommée ARIA comportant actuellement 13 000 événements analysés sous divers aspects [1]. 2.2 Industriels De nombreuses branches d’activités se sont organisées, souvent au plan international, pour assurer le retour d’expérience : produc- tion d’électricité [2], industrie chimique et pétrochimique [3], trans- ports aériens [4], transports ferroviaires [5]. Pour ce qui concerne les industries de procédé qui ont de tout temps accordé une importance primordiale à la sécurité, on citera tout particulièrement les sociétés appartenant aux industries pétro- lières, pétrochimiques et chimiques. Dépassant les préoccupations de conﬁdentialité sur les aspects techniques, les industriels concer- nés ont pu, depuis plusieurs décennies, s’organiser pour partager leur expérience en matière de sécurité. C’est ainsi que, au sein de diverses associations professionnelles, tant au plan national qu’européen et dans certains cas même mondial, se sont mis en place divers groupes de travail et d’échanges permettant : — un partage d’expérience ; — une analyse systématique des incidents et accidents ; — la rédaction de recommandations portant sur : les produits, les procédés, les équipements et circuits annexes, les équipements de transport, les schémas et dispositifs de sécurité, les procédures. Parmi ces groupes de travail, on peut notamment citer : — la Commission sécurité industrielle de l’Union des industries chimiques (15 cahiers de sécurité publiés) ; — l’Association européenne des producteurs de chlore (EURO- CHLOR), dont le groupe Études Stockages Transport (GEST) créé dans le milieu des années 1960 ; — le Syndicat de la chimie organique de base (SCOB), dont le groupe de travail sécurité des vapocraqueurs (GTSV) créé en 1985 ; — l’Association des producteurs de polyéthylène haute pression (European LDPE Producers Safety Conference) ; — le Groupe d’étude sécurité de l’industrie pétrolière (GESIP) regroupant des industriels de l’industrie pétrolière et de la chimie ; — le Comité technique européen du fluor (CTEF), association des producteurs européens d’acide fluorhydrique, créé en 1974. On peut également rappeler que l’association Loss Prevention Working Party, de la Fédération européenne de génie chimique (EFCE), organise régulièrement, tous les 3 ans, un symposium ras- semblant des spécialistes au-delà du cercle européen, et au cours duquel sont évoqués et analysés des événements accidentels (case histories). 2.3 Démarche interne Dans de nombreuses branches industrielles, il est désormais de règle générale d’analyser, par des procédures adaptées, toute ano- malie, tout incident ou accident pour en rechercher les causes et leurs enchaînements, et tirer les enseignements en termes : — d’organisation ; — de procédures ; — de procédé ; — d’appareillage ; — de formation ; — de comportement. L’approfondissement de l’analyse dépend de la complexité des situations et de la gravité potentielle ou avérée des conséquences. Pour les événements résultant de situations complexes et aux conséquences graves, l’analyse s’effectue généralement par des méthodes permettant : La démarche de « retour d’expérience » consiste à se mettre de façon systématique et organisée, à l’écoute des « signaux » provenant de l’installation et à se saisir de tout accident, inci- dent, anomalie pour en retirer le maximum d’enseignements. Elle constitue une réponse à l’« intransparence » des systèmes complexes. Encadré 1 – Démarche générale du retour d’expérience Démarche organisée et systématique pour : — analyse de tout événement « anormal » ; — recherche des causes et enchaînements ; — recherche des enseignements ; — définition des mesures correctives ; — diffusion, information. __________________________________________________________________________________ RETOUR D’EXPÉRIENCE DANS LES INDUSTRIES DE PROCÉDÉ Toute reproduction sans autorisation du Centre français d’exploitation du droit de copie est strictement interdite. © Techniques de l’Ingénieur, traité L’entreprise industrielle AG 4 610 − 3 — une investigation précise et détaillée ; — la participation de l’ensemble des acteurs concernés ; — la prise en compte systématique des divers éléments (organi- sation, procédures, éléments techniques, comportement humain). L’une des méthodes les plus utilisées actuellement est la méthode dite de l’arbre des causes. L’analyse pour les événements complexes et sérieux s’effectue en général en plusieurs étapes : — analyse immédiate permettant d’avoir une première idée des circonstances et des conséquences, d’adopter des premières mesu- res et de fournir, en interne et en externe, un premier niveau d’infor- mation ; — analyse technique ayant pour objet d’apporter les éléments de compréhension sous l’aspect technique du déclenchement des évé- nements, de leur déroulement et de leurs conséquences ; — analyse détaillée complétant l’analyse technique sur tous les autres aspects pertinents et relevant des domaines de l’organisa- tion, des consignes et procédures, de la formation, du comporte- ment, etc. Il s’agit d’un processus long et détaillé, encadré par les attribu- tions ou pouvoirs dévolus aux instances représentatives, à l’admi- nistration et aux différentes autorités. 3. Place du retour d’expérience dans la maîtrise du risque La démarche de retour d’expérience est une démarche « en réac- tion » aux signaux émis par les installations dans les différentes phases d’exploitation : démarrage, fonctionnement, arrêt… Elle a pour objet de se saisir, de façon systématique, de tout dysfonction- nement détecté en regard des « conditions normales » et d’en reti- rer tous les enseignements possibles pour accroître les connaissances sur le système exploité. Il s’agit d’une réponse au problème de « l’intransparence » des systèmes complexes et pour lesquels on ne peut, a priori, ni aborder ni décrire l’ensemble uploads/Industriel/ 1-retour-d-x27-exp-important.pdf